2017年7月31日9时10分许，宁波百玉新能源开发有限公司在宁海县曙光中央广场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府第310号令）、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发[2011]15号）等规定，宁海县人民政府于2017年7月31日成立了由跃龙街道、县安监局、县公安局、县住建局、县总工会等部门有关人员组成的事故调查组，并邀请县监委派员参加。调查组成员经现场勘察、询问有关人员、查阅有关材料对事故发生的原因进行分析，经调查组讨论研究，形成以下调查报告。

一、 事故发生单位及工程概况

宁波百玉新能源开发有限公司成立于2014年9月11日，公司类型：有限责任公司，地址：宁波高新区枫香路386号301-655，法定代表人：穆X，总经理：林X。注册资本：602万元，营业期限：2014年9月11日至2034年9月10日，经营范围：太阳能、空气能、风能、地热能、净水设备、空气净化设备、发电设备、蓄能设备、机电设备的技术研发、设计、咨询、制造、加工、销售、安装及售后服务，空调、水泵、家用电器、五金交电、钢材、建筑材料、管道配件、金属制品、日用百货的批发零售，自营或代理各类货物和技术的进出口。

事故发生工程概况：宁波百玉新能源开发有限公司与宁海曙光置业有限公司于2016年8月16日签订了中央广场项目太阳能热水系统工程施工合同。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年7月31日7时开始，宁波百玉新能源开发有限公司雇佣林闫、谷凯、李冬军、李晓东四名工人在宁海县曙光中央广场处焊接太阳能避雷线（林闫、谷凯在３号楼24层楼顶，李冬军、李晓东在2号楼18层楼顶）。工作前，林闫、谷凯两人将电焊机电源线插头插在3号楼2403室内取电，然后到楼顶焊接太阳能避雷线。9时左右，林闫、谷凯两人完成焊接作业，林闫先将电焊机拿到24层，谷凯因要整理电线，晚三、四分钟下到24层。谷凯来到24层后发现2403室房门关着，电焊机电源线插头并未取出，而且四处都找不到林闫，朝天井下方查看，发现林闫倒在6层天井地面上，谷凯见状立即打电话给李冬军、李晓东。谷凯、李冬军、李晓东三人赶到6层天井后，发现林闫面部朝上倒在天井地面上，昏迷不醒，地面有若干血迹，谷凯立即拨打120电话报警求救。十分钟左右120救护车赶到现场，医生对林闫进行了急救，并将其送往宁海第一医院抢救，林闫经医院抢救无效死亡。

经调查发现：

1.林闫的居民死亡医学证明书上登记的死亡原因高坠伤致死亡，多发伤。

2.事发地点24层天井上方均有1.27米的防护栏，符合安全标准。

3.林闫工作前曾将电焊机电源线接在24层一套空置住房室2403内，当时2403房门呈开启状态，门上无钥匙。当谷凯在24楼顶干完活下来时，发现2403房门已经关闭，电焊机电源线仍接于室内。

4.根据公安机关现场勘验照片显示：天井上方2403室有一扇半开启窗户靠近24层的走廊，该窗户侧边缘与24层走廊护栏之间距离1.05M，窗户内侧铝合金窗框上有手指抓痕，窗户下方1.12M处有一半圆型不锈钢制油烟通风口，通风口呈凹损状且有灰尘条状摩擦痕迹，与死者事发时所穿球鞋底纹相似，24层走廊事发位置护栏下档有鞋子踩踏痕迹，上档底部有若干指纹。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故造成一人死亡，死者：林闫，男，汉族，出生日期：1991年2月5日，身份证住址：内蒙古赤峰市喀喇旗西桥镇西桥村６组，身份证号码：1504281991102052031。事故直接经济损失为人民币壹佰壹拾万元整。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故的直接原因：

死者林闫采用冒险方式进行攀爬，并且无有效安全防护措施，导致其本人坠落身亡，是此起事故的直接原因。

（二) 事故的间接原因:

1.宁波百玉新能源开发有限公司未对从业人员进行安全生产教育培训，未建立生产安全事故隐患排查制度，未确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，是此起事故的间接原因之一。

2.宁波百玉新能源开发有限公司主要负责人林伟未有效履行安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患,是此起事故的间接原因之一。

（三）事故的性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

1.死者林闫采用冒险方式进行攀爬，并且无有效安全防护措施，对事故的发生负有责任。鉴于其本人在此起事故中死亡，建议免予责任追究。

2.宁波百玉新能源开发有限公司未对从业人员进行安全生产教育培训，未建立生产安全事故隐患排查制度，未确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，对事故的发生负有责任。建议宁海县安全生产监督管理局依据安全生产相关法律法规对宁波百玉新能源开发有限公司给予相应的行政处罚。

3.宁波百玉新能源开发有限公司主要负责人林伟未有效履行安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有责任。建议宁海县安全生产监督管理局依据安全生产相关法律法规对宁波百玉新能源开发有限公司主要负责人林伟给予相应的行政处罚。

六、事故防范措施建议

（一）宁波百玉新能源开发有限公司：

　　1.召开一次全体员工安全警示会议，通报此次事故，认真吸取此次事故教训，深入开展生产安全事故隐患排查，及时消除存在的生产安全事故隐患，防止类似事故再次发生。

２.建立健全生产安全事故隐患排查制度，加强作业现场安全监管，切实履行安全生产主体责任。

３.有效开展员工安全生产教育培训工作，切实提高员工安全生产意识，杜绝从业人员冒险、危险作业的行为。

４.严格落实以上三点整改意见，并将整改落实情况报宁海县安全生产监督管理局。

（二）宁海曙光置业有限公司：

    加强对承包单位的安全生产的监管工作，及时督促承包单位落实安全生产主体责任，定期对承包单位作业现场进行安全生产检查工作。

（三）县住建局：

进一步加强对住建项目施工现场的安全生产监督管理工作，及时发现并消除生产安全事故隐患，防止类似事故再次发生。