2017年9月29日上午6时40分左右,位于余姚市陆埠镇江南村的余姚市恩惠净水设备厂发生一起高处坠落事故,造成一人死亡、三人受伤,直接经济损失163.6万元人民币。

      接到报告后,市安监局、市市场监督管理局、陆埠镇政府领导先后赶赴现场,要求该厂立即停工整改、消除事故隐患,并全力做好事故善后处置工作。

因事故设备系该厂房东自制的载货电梯,故首先由市市场监督管理局进行调查,以确定该事故是否属于特种设备事故。2017年10月10日,余姚市安全生产委员会办公室给市市场监督管理局发了《关于要求做好余姚市恩惠净水设备厂“9.29”死亡事故调查处理及特种设备安全监管工作的函》(余安委办[2017]49号),认为该事故设备具备电梯设备的主要特征,应认定为非法的特种设备,该事故属于特种设备安全事故,并依据有关法律法规和文件规定,建议市市场监督管理局立即会同相关部门组成事故调查组,对余姚市恩惠净水设备厂“9.29”货梯坠落事故进行调查处理。

       2017年11月1日,市市场监督管理局向市安委办提交了《关于余姚市恩惠净水设备厂“9.29”土制升降机轿厢坠落事故调查处理意见的报告》(余市监综[2017]88号),认为余姚市恩惠净水设备厂发生事故的土制升降设备是额定起重量为450kg的土制简易升降机,不具备特种设备——电梯的主要特征,也没有按照简易升降机的标准设计、制造、安装、维修和使用等进行管理,系企业一般生产设备,因此该事故不属于特种设备事故,应当按照《安全生产法》由相关职能部门依法依规进行调查处理。

      根据市市场监督管理局的意见,按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,11月2日,经余姚市人民政府授权,由市安监局牵头,会同市公安局、市监察委员会、市总工会、陆埠镇政府组成事故调查组。因案情复杂,经市政府批准延长调查期限六十日。

      事故调查期间,事故调查组于2018年1月5日对事故设备拆除现场提取到的起重量限制器进行委托鉴定,该起重量限制器生产厂家宁波艾恩电子有限公司于2018年1月31日出具了检测报告。事故调查组经进一步调查查明该起重量限制器系房东余志龙伪造的物证,事故设备从未安装过起重量限制器,故于2018年3月21日再次发函要求市市场监督管理局对事故设备是否属于特种设备作出鉴定。市市场监督管理局经过重新调查后,于2018年4月19日复函认为事故设备应为简易升降机,而非货梯;无法认定事故设备是额定起重量为500公斤以上的特种设备,也无法认定该事故为特种设备事故。

      据此,事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场踏勘、调查取证等工作,查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位和人员的处理建议,并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下:

      一、基本情况

     (一)事故单位基本情况

     1、事故发生单位基本情况

     余姚市恩惠净水设备厂,统一社会信用代码:912330281MA28YC2U4C,类型:个体工商户,经营场所:余姚市陆埠镇江南村舜孙东路41号,经营者:吕远超,组成形式:个人经营,注册日期:2008年5月9日,经营范围:净水设备、滤芯、空气净化器、水暖洁具、管件的加工。

      2、事故相关单位基本情况

      厂房出租单位余姚市江南浴卫装潢有限公司,统一社会信用代码:91330281717240714Y,类型:有限责任公司(自然人独资),住所:余姚市陆埠镇余计村,法定代表人:倪康,注册资本:50万元,成立日期:1996年7月31日,营业期限:1996年7月31日至长期,经营范围:室内装潢;水暖器材、金属材料、五金配件、塑料配件、电器配件的批发、零售。

      余姚市江南浴卫装潢有限公司股权变更情况:2016年4月,余志龙将该公司100%股份转让给其儿子余圣垚,同年9月,余圣垚又将该公司100%股份转让给其妻子倪康,由倪康担任法定代表人,负责公司财务,公司的生产经营仍然由余志龙负责。

     (二)事故设备基本情况

     事故设备为土制简易升降机,其动力驱动装置为由河南省中州起重机械厂生产的CD1MD1型钢丝绳电动葫芦,起升重量2t,起升高度9m,起升速度8m/min,运行速度20m/min,额定电压380/220V,出厂编号:0033,日期:2001年10月;其箱体为自制金属箱体,大小约为长2m*宽2m*高1.8m;箱体两侧各设有2根由钢管制作的自制导轨,并设有联锁装置;外侧门为自制钢板门。事故设备拆除后发现一个宁波艾恩电子有限公司生产的INP型起重量限制器,但在现场勘验时并未发现,房东余志龙解释称该起重量限制器早已掉落在地上。事故设备旁边设有警示标志:“货梯运行时禁止载人”,运行高度为从1楼至3楼,动力驱动装置安装在3楼上部的阁楼上。

      该土制简易升降机系余志龙于2002年左右委托在陆埠镇从事防盗窗、铁门等制作的章建明制造,章建明承接后,自己负责了升降机的铁拉门制作,并将升降机的电动葫芦、箱体、导轨等主要部件转包给四川人“阿勇”(身份不明)采购、制作,升降机制作费18000余元由章建明结算。2008年左右,余志龙又委托“魏晓明”(身份不明)更换了升降机的铁拉门、导轨、钢丝绳,修复了箱体,但没有更换电动葫芦。2013年左右,余志龙又委托在陆埠镇从事防盗窗、铁门等制作的徐小春将升降机的铁门进行了切割,箱体进行了修复。

      (三)事故厂房租赁情况

      事故厂房位于余姚市陆埠镇江南村余计自然村,房屋、土地所有权人为余姚市江南浴卫装潢有限公司。2016年2月1日,余志龙代表余姚市江南浴卫装潢有限公司与余姚市恩惠净水设备厂经营者吕远超签订了《厂房租赁合同》。

      该《厂房租赁合同》约定租赁期限为2016年6月1日至2019年6月1日,每年租金为195000元,每年提前10天付清。其中第三条约定:“维护责任:因乙方使用不善造成房屋或设备损失和维修费用由乙方承担并责任(注:原协议如此)赔偿损失。因厂房自身问题产生的费用甲方承担。”第四条约定:“厂房租赁期间的相关费用由乙方支付如下:1、水费,电费,电表,费用由乙方承担。于每月25日付于甲方。2、电梯费用,维修费,年检费,由乙方承担。3、防火安全,乙方在租赁期间应严格遵守,积极配合甲方做好消防安全工作,否则由此产生的一切责任由乙方负责承担。”

      该《厂房租赁合同》由余志龙个人出面签订,租金打入倪康用于公司费用结算的个人银行卡。

      (四)事故设备维修责任分析

     《中华人民共和国合同法》第二百二十条规定:“出租人应当履行租赁物的维修义务,但当事人另有约定的除外。”据此,房屋出租时如果出租方与承租方未约定维修责任,则维修责任由出租方承担;如果有约定则从约定。本起事故中的土制简易升降机系出租厂房附属固定资产,适用上述法律规定。上述《厂房租赁合同》第三条约定:“维护责任:因乙方使用不善造成房屋或设备损失和维修费用由乙方承担并责任赔偿损失。因厂房自身问题产生的费用甲方承担。”该约定应当属于关于事故设备的维修责任的约定,因此要界定事故设备的维修责任,首先要明确本起事故的发生是因为承租方使用不善还是设备自身问题。从调查情况来看,土制简易升降机突然急速下坠的原因是因为钢丝绳断裂,而钢丝绳断裂的原因是因为缺少维护保养,在钢丝绳有损伤的情况下没有及时更换。另据调查,承租方使用时并没有超重情形,该土制简易升降机钢丝绳电动葫芦起升重量2t,房东余志龙称曾经安装过起重量限制器,称限重450Kg,但事故发生时该起重量限制器已经摔落于地面,失去了限重作用,且无法显示限制重量,余志龙所称限重450Kg缺少依据,且已失去限重功能。余姚市恩惠净水设备厂《车间安全注意事项》手册第三部分“货梯使用管理规定”中规定“货梯最高负重不得超过500Kg”,暂且不论究竟是限重450Kg还是500Kg,从事故发生当时土制简易升降机的实际载重量来看,5袋内管,每袋重约10-15Kg,4名女工,每人体重约50-60Kg,全部按照最大值计算,最大重量也仅为315Kg,未达到限重标准。事故发生时,虽然余姚市恩惠净水设备厂员工没有严格遵守“货梯使用管理规定”,前一天晚上货梯停用时没有按照内部规定锁止于1楼,事故发生时没有按照内部规定由工作人员操作,而是由2名装配女工操作,但这些仅仅是违反厂里内部规定,调查中并未发现装配女工操作货梯时有不当操作,且没有违反禁止人货混装的规定,货梯运行时员工并没有在货梯内,因此不能认为是造成土制简易升降机钢丝绳突然断裂的主要原因,从而也难以认定承租方有使用不善的情况。

      另据调查,在租赁期间,土制简易升降机曾经发生过故障,故障发生时承租方首先电话联系出租方余志龙,余志龙也委托了维修人员徐小春到现场进行修理,说明余志龙当时认可土制简易升降机的维修责任应由其负责。

      综合以上分析,本起事故中的土制简易升降机维修责任应当属于出租方。

      二、事故发生经过及应急救援情况

     (一)事故发生经过

      2017年9月29日上午6时40分左右,余姚市恩惠净水设备厂员工许春燕、胡贤聪、崔雪红、张先云(均系女性,体重约50-60Kg)用土制简易升降机将5袋内管(每袋重约10-15Kg)分别从1楼、2楼运到3楼后,在从升降机中将内管往外搬运的过程中,升降机的钢丝绳突然断裂而急速下坠至1楼,导致刚搬运内管至升降机门口的许春燕从高处坠落,摔在升降机箱体上面而严重受伤;正在升降机内搬运内管的胡贤聪、崔雪红、张先云随升降机急速下坠而不同程度地受伤。

     (二)应急救援情况

     事故发生后,在现场的胡惠珠(经营者吕远超的母亲)立即拨打“120”急救电话,并分别打电话给吕远超、房东余志龙,同时组织厂里的工人将在升降机内的伤员胡贤聪、崔雪红、张先云救出,将摔落在升降机箱体上的许春燕救下来。吕远超、余志龙也先后赶到现场,因救护车未到,吕远超与其表兄各开一辆汽车送4名伤员前往医院,后在谭家岭东路丰田4S店处将重伤的许春燕转移至赶到的救护车上,送往余姚市人民医院抢救,但终因伤势过重,许春燕经抢救无效于当日上午8时左右死亡;胡贤聪、崔雪红经余姚市人民医院治疗后,次日被转送至宁波市第二人民医院治疗,其中胡贤聪被诊断为骨盆粉碎性骨折,经宁波二院治疗后于2017年11月10日转往宁波市康复医院象山分院做康复治疗,目前仍在康复治疗中;崔雪红被诊断为胸12椎体骨折,经宁波二院治疗后于2017年10月22日转往余姚邦尔骨科医院做康复治疗,目前已出院在家休养;张先云被诊断为头部外伤、多处挫伤,经余姚市人民医院治疗后,于2017年10月5日出院,目前已康复。

      三、事故伤亡人员及善后处理情况

     (一)事故死亡人员情况

     许春燕,女,汉族,1977年7月15日出生,身份证号码:433130197707158740,户籍地:湖南省龙山县内溪乡西眉村1组10号。系余姚市恩惠净水设备厂装配工。

     (二)事故受伤人员情况

     1、胡贤聪,女,汉族,1972年10月27日出生,身份证号码:342425197210275266,户籍地:安徽省舒城县棠树乡窑墩村韩山村民组。系余姚市恩惠净水设备厂装配工。

     2、崔雪红,女,汉族,1989年12月3日出生,身份证号码:34032319891203332X,户籍地:安徽省蚌埠市固镇县杨庙乡楼上村楼上组16号。系余姚市恩惠净水设备厂装配工。

     3、张先云,女,汉族,1972年10月14日出生,身份证号码:342425197210145226,户籍地:安徽省舒城县棠树乡路西村东头村民组。系余姚市恩惠净水设备厂装配工。

     (三)事故善后处理情况

     2017年9月30日,在陆埠镇人民调解委员会的主持下,余姚市恩惠净水设备厂经营者吕远超与许春燕的丈夫贾绍龙等家属达成赔偿协议,事故善后处置平稳。三名伤者的善后处置仍在进行中。

     四、事故原因分析

     (一)事故直接原因

     余姚市恩惠净水设备厂使用的土制简易升降机钢丝绳突然断裂而急速下坠,导致在升降机门口的许春燕从高处坠落死亡;胡贤聪、崔雪红、张先云随升降机急速下坠而不同程度地受伤。

     (二)事故间接原因

     1、余姚市江南浴卫装潢有限公司未有效落实安全生产责任制,在厂房出租时,除约定了消防安全责任外,未与承租单位严格按照法律规定在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责或者签订专门的安全生产管理协议,未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理,未定期进行安全检查、及时发现安全问题。其拥有所有权的土制简易升降机没有按照简易升降机的标准设计、制造、安装、维修和使用等进行管理,存在重大事故隐患。

     2、余姚市恩惠净水设备厂未有效落实安全生产责任制,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,对土制简易升降机使用管理不到位。

     五、事故性质

     经过对事故原因的调查分析,事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。

     六、事故责任认定及处理建议

     (一)余姚市江南浴卫装潢有限公司未有效落实安全生产责任制,在厂房出租时,除约定了消防安全责任外,未与承租单位严格按照法律规定在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责或者签订专门的安全生产管理协议,未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理,未定期进行安全检查、及时发现安全问题。其拥有所有权的土制简易升降机没有按照简易升降机的标准设计、制造、安装、维修和使用等进行管理,存在重大事故隐患,对事故的发生负有责任。建议市安监局依法对该公司作出相应的行政处罚。

     (二)余姚市江南浴卫装潢有限公司法定代表人倪康未有效履行主要负责人的安全生产管理职责,未认真督促、检查安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有领导责任。建议市安监局依法给予其行政处罚。

     (三)余姚市恩惠净水设备厂未有效落实安全生产责任制,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,对土制简易升降机使用管理不到位,对事故的发生负有责任。建议市安监局依法对该厂作出相应的行政处罚。

     七、事故防范和整改措施

     为了深刻汲取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生,事故调查组提出以下事故防范和整改措施:

     (一)余姚市江南浴卫装潢有限公司、余姚市恩惠净水设备厂要充分认识安全生产工作的重要性,严格执行安全生产相关法律、法规,建立健全并有效落实安全生产责任制、规章制度和操作规程,尤其要严格执行特种设备安全生产制度和操作规程,强化安全生产教育培训和现场检查,努力提升从业人员的安全意识和技能,切实履行好安全生产主体责任。

     (二)陆埠镇人民政府要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管,通过强化安全生产行政执法和宣传教育,督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规,不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能,发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理,发现安全生产违法行为要严格依法查处,切实履行好安全生产属地监管责任。