2017年5月15日下午2时44分左右，位于余姚市陆埠镇江南村的余姚恒峰置业有限公司水韵江南小区发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失129万元人民币。
　　接到报告后，市安监局、陆埠镇人民政府领导先后赶赴现场，要求该工程相关单位、个人立即停工整改、消除事故隐患，并全力做好事故善后处置工作。
　　按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，5月19日，经余姚市人民政府授权，由市安监局牵头，会同市公安局、市监察委员会、市总工会、陆埠镇人民政府组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下：
　　一、基本情况
　　（一）工程基本情况
　　余姚陆埠镇水韵江南项目，位于余姚市陆埠镇江南村，由余姚恒峰置业有限公司(以下称“恒峰置业”）开发建设。水韵江南小区钢结构建筑安装工程原由宁波万成建筑工程有限公司发包给余姚市万基钢结构有限公司安装施工，工程已经竣工并通过了验收。后因部分地下车库入口雨蓬玻璃破损，需要更换玻璃，该玻璃更换项目由恒峰置业发包给了魏武斌个人，双方没有签订书面合同，仅口头约定：共有两个雨蓬需要更换玻璃，面积大约300平方米，要求6+6钢化夹胶玻璃，每平方米价格200元，工程完工、验收合格后支付工程款的95%，另5%作为质保金一年后付清。魏武斌承包后，又将该工程转包给了余姚扬兴玻璃店的彭福兴，双方也没有签订书面合同，口头约定：6+6钢化夹胶玻璃价格135元每平方米，施工安装费50元每平方米。彭福兴承包后，自行采购了6+6钢化夹胶玻璃，又把安装工程转包给其老乡彭早春，双方也没有签订书面合同，口头约定施工安装费为35元每平方米。彭早春接到安装工程后，雇佣了朱勉等三个工人进行了玻璃更换施工。
　　（二）事故单位或个人基本情况
　　1.建设单位
　　余姚恒峰置业有限公司，统一社会信用代码913302815670405722，类型：有限责任公司（法人独资），住所：余姚市冶山路468号（万成大厦）2501室，法定代表人：赵斌，注册资本：9000万元人民币，成立日期：2011年02月22日，营业期限：2011年02月22日至2021年02月21日，经营范围：房地产开发、经营、实业投资。
　　2.施工单位或个人
　　（1）第一承包人
　　魏武斌，男，1986年3月6日出生，身份证号码：330281198603064110，汉族，余姚市万基钢结构有限公司技术部经理，住余姚市马渚镇下沙畈村魏家23号。无登高作业相应资质。
　　（2）第二承包人
　　余姚市扬兴玻璃店，注册号：330281601157880，类型：个体工商户，经营场所：余姚市凤山街道子陵路111号，经营者：彭福兴，组成形式：个人经营，注册日期：2016年11月02日，经营范围：玻璃的加工、零售。无登高作业相应资质。
　　（3）第三承包人
　　彭早春，男，1980年9月24日出生，身份证号码：362329198009241134，汉族，个体安装工，户籍所在地江西省余干县洪家嘴乡山下东彭小组34号，暂住余姚市凤山街道九垒山村胡家76号。无登高作业相应资质。
　　二、事故发生经过及应急救援情况
　　（一）事故发生经过
　　2017年5月15日下午，玻璃更换施工承包人彭早春带领朱勉等3位工人前往陆埠镇水韵江南小区地下车库入口处更换雨蓬玻璃。当日下午2时44分左右，玻璃安装工朱勉在安装玻璃过程中，一脚踩空，从大约3米高的雨蓬上摔落到地面，造成头部受伤。
　　（二）应急救援情况
　　事故发生后，彭早春拨打“120”急救电话，并打电话通知了彭福兴，彭福兴又打电话通知了魏武斌。救护车到了后，彭早春将伤者朱勉送往余姚市第一人民医院抢救，彭福兴和魏武斌也赶到了余姚市第一人民医院。因伤势过重，朱勉于当日下午3时40分左右经抢救无效死亡。随后，彭早春拨打了“110”报警电话。
　　三、事故原因分析
　　（一）事故直接原因
　　朱勉安全意识淡漠，在未取得登高作业证的情况下登高作业，且未按照规定佩戴安全带、安全帽，在玻璃安装过程中疏忽大意，一脚踩空，导致从高处坠落而死亡。
　　（二）事故间接原因
　　1.恒峰置业未有效落实安全生产责任制，违反《安全生产法》的规定，将玻璃更换项目发包给不具备安全生产条件的个人，且未签订安全生产管理协议，对承包人的安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查。
　　2.魏武斌在不具备安全生产条件的情况下承包玻璃更换项目，又转包给同样不具备安全生产条件的余姚市扬兴玻璃店，且未签订安全生产管理协议，对承包人的安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查。
　　3.余姚市扬兴玻璃店在不具备安全生产条件的情况下承包玻璃更换项目，又转包给同样不具备安全生条件产的彭早春，且未签订安全生产管理协议，对承包人的安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查。
　　4.彭早春在不具备安全生产条件的情况下承包玻璃更换项目，未要求员工按照规定佩戴安全带、安全帽，对员工的教育培训不到位。
　　四、事故性质
　　经过对事故原因的调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。
　　五、事故责任认定及处理建议
　　（一）朱勉安全意识淡漠，在未取得登高作业证的情况下登高作业，且未按照规定佩戴安全带、安全帽，在玻璃安装过程中疏忽大意，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究。
　　（二）恒峰置业未有效落实安全生产责任制，违反《安全生产法》的规定，将玻璃更换项目发包给不具备安全生产条件的个人，且未签订安全生产管理协议，对承包人的安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查，对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予恒峰置业行政处罚。
　　（三）恒峰置业法定代表人赵斌未有效履行主要负责人的安全生产管理职责，未认真督促、检查安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议市安监局依法给予其行政处罚。
　　（四）魏武斌在不具备安全生产条件的情况下承包玻璃更换项目，又转包给同样不具备安全生产条件的余姚市扬兴玻璃店，且未签订安全生产管理协议，对承包人的安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查，对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予其行政处罚。
　　（五）余姚市扬兴玻璃店在不具备安全生产条件的情况下承包玻璃更换项目，又转包给同样不具备安全生产条件的彭早春，且未签订安全生产管理协议，对承包人的安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查，对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予余姚市扬兴玻璃店行政处罚。
　　（六）彭早春在不具备安全生产条件的情况下承包玻璃更换项目，未要求员工按照规定佩戴安全带、安全帽，对员工的教育培训不到位，对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予其行政处罚。
　　六、事故防范和整改措施
　　为了深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下事故防范和整改措施：
　　（一）恒峰置业公司要充分认识安全生产工作的重要性，严格执行安全生产相关法律、法规，有效落实安全生产责任制，要把生产经营项目依法发包给具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，并签订安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，对承包单位的安全生产工作做好统一协调、管理工作，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，切实履行好安全生产主体责任，消除各类事故隐患。
　　（二）魏武斌、彭福兴、彭早春要增强安全生产意识，承包登高作业项目要取得相应资质并具备安全生产条件，转包项目时要依法发包给具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，并签订安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，对承包单位的安全生产工作做好统一协调、管理工作，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，并严格按照规定佩戴安全带、安全帽，对被雇佣人员开展安全生产培训教育，防止各类安全生产事故的发生。
　　（三）陆埠镇人民政府要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管，通过强化安全生产行政执法和宣传教育，督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规，不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能，发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理，发现安全生产违法行为要严格依法查处，切实履行好安全生产属地监管责任。