2018年4月28日下午3时25分左右,在位于余姚市黄家埠镇回龙村的宁波格莱特休闲用品有限公司进行光伏发电项目安装施工作业的杭州中概电力工程有限公司(以下简称杭州中概公司)发生1起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失123.4万元人民币。

接到报告后,市安监局、黄家埠镇人民政府领导先后赶赴现场,要求杭州中概公司立即停产整改、消除事故隐患,并全力做好事故善后处置工作。

按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,5月4日,经余姚市人民政府授权,由市安监局牵头,会同市公安局、市监察委员会、市总工会、黄家埠镇人民政府组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场踏勘、调查取证等工作,查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位和人员的处理建议,并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

杭州中概电力工程有限公司,成立于2015年4月17日,社会统一信用代码:913301053282226944,类型:有限责任公司,住所:浙江省杭州市拱墅区康政路22号4幢4楼405室,法定代表人:张小燕,注册资本:808万元人民币,营业期限:2015年4月17日至长期,经营范围:电力工程、室内外装饰工程、建筑工程、幕墙工程、建筑智能化工程、消防工程、新能源工程、分布式太阳能光伏发电工程的设计、施工(凭资质证书经营);承接承装[修、试]电力设施;新能源技术、新能源产品的技术开发、技术服务、技术咨询、成果转让。

(二)事故项目基本情况

事故项目为“宁波格莱特休闲用品有限公司2.409MWp分布式光伏发电项目”,项目投资方浙江寰泰新能源有限公司与宁波格莱特休闲用品有限公司于2017年7月25日签订了《光伏发电项目合作协议书》,约定:由浙江寰泰新能源有限公司负责承担项目的全部投资,负责项目的设计、开发、建设、管理和运营等工作,租用宁波格莱特休闲用品有限公司的建筑、厂房屋顶约55000平方米用于建设光伏发电项目,租金10元/平方米/年,租期从2017年9月1日至2037年8月31日,共计20年。《光伏发电项目合作协议书》约定浙江寰泰新能源有限公司应确保本项目实施过程中的施工和运营安全,因施工和运营所引起的任何安全事故均由其承担相关责任,未约定宁波格莱特休闲用品有限公司作为出租方的安全生产管理职责,但在实际履行中,宁波格莱特休闲用品有限公司曾经向施工单位员工发过书面《安全生产告知书》。

为实施该项目,浙江寰泰新能源有限公司于2017年8月2日独资注册成立项目公司余姚寰泰光伏发电有限公司,法定代表人:郑晓伟,注册资本:100万元,住所:浙江省余姚市俞家桥路129号,经营范围:分布式太阳能光伏发电;太阳能光伏发电系统、光伏发电设备及配件的销售;光伏发电技术咨询。并由余姚寰泰光伏发电有限公司(甲方)出面将该项目的安装施工发包给杭州中概公司(乙方),双方于2018年1月29日签订了《宁波格莱特休闲用品有限公司2.409MWp分布式光伏发电项目安装合同》,承包的施工范围:屋顶光伏区至箱变低压侧范围内的所有工程量,合同金额:650,000元人民币,合同工期从2018年3月1日至2018年5月25日,其中有关安全生产管理职责方面的约定有:八、甲方责任、权利、义务中第3条规定甲方应向乙方进行合同、管理、技术、安全交底;九、乙方责任、权利、义务中第11条规定乙方施工过程发生的任何刑事、行政、治安处罚和安全事故由乙方自行承担经济责任和法律责任;十二、安全管理中第1条规定甲方对乙方进行劳动安全生产措施的检查、监督,并有权责令乙方纠正,第2条规定乙方必须按照安全规范,严格抓好现场施工的安全工作,发生安全责任事故,由乙方承担全部安全责任及赔偿。

该项目监理单位为浙江中电建工程监理有限公司,余姚寰泰光伏发电有限公司与浙江中电建工程监理有限公司于2017年12月30日签订了《建设工程监理合同》。合同金额40,000元人民币,其中关于监理人义务的规定主要有:审查施工承包人提交的施工组织设计,重点审查其中的质量安全技术措施、专项施工方案与工程建设强制性标准的符合性,检查施工承包人工程质量、安全生产管理制度及组织机构和人员资格,检查施工承包人专职安全生产管理人员的配备情况。

(三)事故相关单位责任分析

1、屋顶出租方宁波格莱特休闲用品有限公司的责任分析

宁波格莱特休闲用品有限公司出租屋顶给浙江寰泰新能源有限公司,双方签订了合作协议书。从合作协议书的内容来看,未约定出租方的安全管理职责,不符合《安生生产法》有关规定,但实际履行中,宁波格莱特休闲用品有限公司曾经向施工单位员工发过书面《安全生产告知书》,可以认为履行了出租方的安全管理职责,故对事故的发生不负责任。

2、投资方(发包方)浙江寰泰新能源有限公司的责任分析

投资方浙江寰泰新能源有限公司为实施该项目成立了项目公司余姚寰泰光伏发电有限公司,并以余姚寰泰光伏发电有限公司为发包方将项目的施工安装发包给杭州中概公司,将项目的监理服务发包给浙江中电建工程监理有限公司。余姚寰泰光伏发电有限公司与杭州中概公司签订的安装合同中约定了双方的安全管理职责,且公司项目经理童忠也履行了作为发包方项目负责人应当履行的职责,故对事故的发生不负责任。

3、施工方(承包方)杭州中概公司的责任分析

杭州中概公司为该项目成立了项目部,配备有项目部经理唐修山,现场管理人员唐修东,但没有配备安全员。项目部下设两个班组,包括支架组件安装班组(班组长付文洋)和电器安装班组(班组长谈正权),共有安装工十余人。员工均签订了劳动合同,并参加了工伤保险等。(1)安全教育培训方面。员工入职安全教育培训存在流于形式现象,未取得实际效果;每天早会中曾口头提醒安全注意事项,但没有书面记录,也没有组织专门的安全教育培训,安全教育培训工作不到位。(2)安全防护设施方面。屋顶施工铺设有安全通道(用木托铺设在屋面上),禁止行走的地方拉有警戒线,员工配有安全帽,但存在未扣紧扣子情况,高处作业未按要求佩戴安全绳。安全防护设施工作基本到位,但存在员工未严格遵守规定现象。(3)公司主要负责人张小燕履行安全管理职责方面。公司主要负责人张小燕曾经多次来现场开展安全检查工作,但在检查过程中仅作口头提醒,没有书面记录,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患。(4)现场管理方面。因该项目同时有多个屋顶施工,现场管理人员人数有限,未能做到全面监督管理,对员工有违章作业情况未能及时发现阻止,现场监督管理存在一定漏洞。综上所述,杭州中概公司对事故的发生负有责任。

4、监理方浙江中电建工程监理有限公司的责任分析

监理方浙江中电建工程监理有限公司为该项目派有总监理工程师杨绍红,但其不常驻在该项目,只是巡检;项目监理工程师陈斌常驻在该项目,基本能够做到上屋顶现场监理,对施工单位安全文明施工方面存在的问题也曾多次发出《监理工程师通知单》要求整改,基本履行了监理职责,故对事故的发生不负责任。

二、事故发生经过分析及应急救援情况

(一)事故发生经过分析

2018年4月28日下午3时25分左右,杭州中概电力工程有限公司支架组件安装班组安装工陈必良、王德生、魏德军前往宁波格莱特休闲用品有限公司老厂区4#楼屋顶安装扁铁,到达屋顶后发现未携带安装扁铁所需的自攻螺丝,由陈必良返回取自攻螺丝,陈必良为走近路,未按照规定路线走安全通道,而是翻越女儿墙并行走在4#楼与相邻6#楼屋顶之间的彩钢瓦上,因踩破彩钢瓦而摔落至地面。

(二)应急救援情况

事故发生后,在现场的宁波格莱特休闲用品有限公司员工拨打了“110”报警电话和“120”急救电话,杭州中概公司支架组件安装班组长付文洋赶到现场后,也让另一安装工胡仁鑫拨打了 “120”急救电话,并给杭州中概公司项目经理唐修山打电话报告,唐修山接到报告后立即赶到现场,并打电话给杭州中概公司法定代表人张小燕报告了事故情况,张小燕指示唐修山全权负责抢救以及事故善后事宜。“120”救护车到了后,将陈必良送往余姚市第四人民医院抢救。但终因伤势过重,陈必良于当天下午4时30分左右经抢救无效死亡。

三、事故死亡人员及善后处理情况

(一)事故死亡人员情况

陈必良,男,1965年6月29日出生,身份证号码:320924196506291733,汉族,住江苏省射阳县通洋镇塘合村九组4号。系杭州中概公司支架组件安装班组安装工。

(二)事故善后处理情况

2018年5月3日,杭州中概公司项目经理唐修山代表公司与陈必良的妻子刘德梅等家属达成了赔偿协议,善后事宜处置平稳。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

陈必良安全意识淡漠,未按照规定路线走安全通道,而是翻越女儿墙并行走在4#楼与相邻6#楼屋顶之间的彩钢瓦上,因踩破彩钢瓦而摔落至地面,导致本人死亡。

(二)事故间接原因

1、杭州中概公司未有效落实安生生产责任制,员工安全教育培训工作不到位,现场监督管理存在一定漏洞。

2、杭州中概公司主要负责人张小燕未有效履行法定的安全生产管理职责,未有效实施安全生产教育培训计划,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患。

五、事故性质

经过对事故原因的调查分析,事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

(一)陈必良安全意识淡漠,未按照规定路线走安全通道,而是翻越女儿墙并行走在4#楼与相邻6#楼屋顶之间的彩钢瓦上,因踩破彩钢瓦而摔落至地面,导致本人死亡,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡,不予追究。

(二)杭州中概公司未有效落实安生生产责任制,员工安全教育培训工作不到位,现场监督管理存在一定漏洞,对事故的发生负有责任。建议市安监局依法给予杭州中概公司行政处罚。

(三)杭州中概公司主要负责人张小燕未有效履行法定的安全生产管理职责,未有效实施安全生产教育培训计划,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有领导责任。建议市安监局依法给予张小燕行政处罚。

七、事故防范和整改措施

为了深刻汲取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生,事故调查组提出以下事故防范和整改措施:

(一)杭州中概公司要充分认识安全生产工作的重要性,严格执行安全生产相关法律、法规,有效落实安全生产责任制、规章制度,强化安全生产教育培训和现场管理、检查并取得实际效果,努力提升从业人员的安全意识,切实履行好安全生产主体责任,消除各类事故隐患。

(二)黄家埠镇人民政府要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管,通过强化安全生产行政执法和宣传教育,督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规,不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能,发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理,发现安全生产违法行为要严格依法查处,切实履行好安全生产属地监管责任。