2019年3月17日16时50分许，位于宁波市北仑区梅山街道的浙江吉润梅山汽车部件有限公司新建双班年产30万套汽车车身部件项目工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规以及《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（仑政〔2012〕51号）的规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查,宁波国际海洋生态科技城建设管理局派员参与。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位及项目建设概况

（一）事故相关单位情况

1.建设单位：浙江吉润梅山汽车部件有限公司（以下简称“浙江吉润”）。住所地浙江省宁波市北仑区梅山街道沿海中线梅山水道北坝东侧大方门二楼209号，法定代表人安聪慧，注册资本4亿元人民币。

2.总包单位：中国建筑第八工程局有限公司（以下简称“中建八局”）。住所地中国（上海）自由贸易试验区世纪大道1568号27号，法定代表人校荣春,注册资本95亿元人民币。持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的建筑工程施工总承包特级资质。

3.分包单位：杭州亚莱建筑结构有限公司（以下简称杭州亚莱）。住所地浙江省杭州余杭区瓶窑镇凤都村国辅路9号，法定代表人程洪武，总经理周峰，注册资本3600万元人民币。持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的钢结构工程专业承包壹级资质。

4.监理单位：浙江科诚建设监理有限公司（以下简称“科诚监理”）。住所地宁波市江东区兴宁路228号，法定代表人孙振泉，注册资本1000万元人民币。持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的房屋建筑工程监理甲级资质。

（二）项目承包及建设情况

2018年5月10日，浙江吉润同中建八局签订《建设工程施工合同》,约定由中建八局承建浙江吉润新建双班年产30万套领克品牌系列车身部件项目（后更名为“新建双班年产30万套汽车车身部件项目”），工程内容为总装车间、焊装车间、冲压车间、涂装车间、小涂装车间主钢结构的制作、安装等，合同总价人民币223758467元，合同工期为2018年4月5日至2019年12月1日。中建八局项目经理宋谦，项目部安全负责人杨茂君，技术负责人徐程程，施工负责人徐伟。

中建八局随后同杭州亚莱签订《建设工程专业施工分包合同（钢结构工程）》,将焊装车间、涂装车间钢结构工程施工分包给杭州亚莱，合同总价人民币160535404元，施工时间266日历天。杭州亚莱项目经理张俊。

2019年初，杭州亚莱通过浙江快达建设安装工程集团有限公司宁波防火分公司招聘施工队，进行焊装车间钢结构防火涂料施工。2月中旬，包工头卢红卫组织施工队进场。由于天气原因，焊装车间钢结构防火涂料施工于3月10日正式开始。

事故发生于焊装车间西侧五区，事发时车间内钢结构框架接近完成，顶面尚未铺设屋面板。

二、事故经过及救援情况

2019年3月17日上午7时许，焊装车间钢结构防火涂料施工队油漆工卢中华等11人继续进行现场施工。焊装车间为钢网架结构，高16米，钢结构立柱间距24米，建筑面积11.4万平方米；施工作业面距地面垂直高度约9米，每间隔一定距离设有若干钢梯，供施工作业人员上下；沿屋顶网架设有生命线，供施工作业人员作业和行走时系挂双钩安全带。16时30分许，卢中华等施工人员整理工具陆续从车间顶部下至地面准备下班。16时50分许，刚回到地面的油漆工田书星听到车间西侧传来坠落声，回头发现卢中华躺在地上，立刻跑至近前，见卢中华头朝北仰卧，身上佩戴安全带，头戴安全帽并伴有大量出血。田书星马上拨打“120”急救电话，并电话向包工头卢红卫报告事故。现场班组长万绿军立即电话通知杭州亚莱项目经理张俊，张俊得知消息后马上赶到事故现场，中建八局项目经理宋谦等管理人员接到事故报告后也立即赶到现场。17时许，救护车到达事故现场，经医护人员现场确认，卢中华已经死亡。同在项目工地的施工人员卢军政（卢中华堂弟）随后向北仑“110”指挥中心报警，约18时，民警到事故现场处置，项目部联系车辆将卢中华送至殡仪馆。

经现场勘查确认，卢中华坠落地点位于焊装车间南向北第9行、西向东第2列钢结构立柱东北侧，距最近的钢梯约60米；坠落地点上方的生命线完好，卢中华所佩戴的双钩安全带完好，锁扣处无损坏痕迹。可以判断其坠落时安全带未正确系挂。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）死亡人员。事故造成1人死亡，死者卢中华，男，1970年3月6日生，汉族，住河南省沈丘县范营乡卢齐庄行政村卢庄000号。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币81.8万元（不含事故罚款）。

四、事故原因

（一）直接原因。卢中华安全意识薄弱，违章作业，在高处作业过程中未正确系挂安全带，导致失足坠亡。

（二）间接原因。杭州亚莱安全管理不到位。

1.员工培训教育不到位。入场三级安全培训教育不规范，安全技术交底不落实，相关台账记录混乱；

2.现场安全管理不到位。安全员未有效督促卢中华正确使用安全带；

3.安全隐患排查整改不到位。卢中华于事发前多次被发现未系挂安全带违章作业，项目部未能引起足够重视，采取有效的整改措施并消除安全隐患；

4.人员管理不到位。事故调查组查明，卢中华曾于3月11日因未系安全带作业被总包单位责令退场，3月16日又回到项目现场继续施工作业，杭州亚莱项目部对现场施工人员管理存在缺陷。

五、事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对相关人员的责任认定和处理建议

1.卢中华，焊装车间施工人员。安全意识薄弱，违章作业，在高处作业时未正确系挂安全带，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免予追究。

2.周峰，杭州亚莱总经理。公司安全生产责任制不健全，对本单位安全生产工作督促检查不力，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，建议由应急管理部门给予行政处罚。

3.宋谦，中建八局项目经理。未正确履行职责，对项目工地施工安全疏于管理，建议由建设行政主管部门按相关法律法规给予处理。

4.张俊，杭州亚莱项目经理。未正确履行职责，对项目施工现场安全及施工人员疏于管理，建议由杭州亚莱按照公司相关规定予以处理。

（二）对事故单位的责任认定和处理建议

1.杭州亚莱，对员工安全培训教育、施工作业现场安全管理、隐患排查治理及施工人员管理不到位，对事故发生负有主要管理责任，建议由应急管理部门给予行政处罚。

2.中建八局，对项目分包单位安全生产工作统一协调、管理不到位，建议由建设行政主管部门按相关法律法规给予处理。

3.科诚监理，未充分履行施工现场安全监管职责，针对发现的安全隐患未能严格督促整改，建议由建设行政主管部门按相关法律法规给予处理。

七、整改防范措施建议

1.杭州亚莱要深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实整改。要严格按照法律法规要求，切实落实安全生产主体责任，并做好安全生产责任制落实情况的监督考核。根据行业特点，切实有效的开展员工安全培训教育工作，确保施工人员掌握本岗位的安全操作技能，提高安全意识。进一步提升现场安全管理人员的责任感，加强施工作业现场的安全管理力度，督促施工人员严格遵守安全操作规程、落实安全防护措施，对屡教不改的施工人员，必须采取切实可行的管理措施。落实隐患排查治理，加强安全警示，确保生产安全，严防各类事故发生。

2.中建八局及科诚监理要认真吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任。加强整体施工项目的安全管理及日常监理，督促各专业分包单位加强对进场施工人员的安全培训教育工作，落实作业现场各项安全防护措施，严肃处理各类违章作业等不安全行为，进一步提升安全生产管理水平，严防事故发生。

3.宁波国际海洋生态科技城建设管理局要认真吸取事故教训，加强对中建八局及其项目工地的安全监督管理。督促中建八局及其项目专业分包单位落实员工安全教育培训，强化现场安全管理，认真落实隐患整改，确保施工安全。