2019年4月17日15时50左右，位于北仑区大港工业区凤洋三路45号海天塑机集团有限公司大港事业部装配车间发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规以及《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（仑政〔2012〕51号）的规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会、新碶街道办事处等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位及合同签订概况

（一）事故相关单位情况

1.购买单位：海天塑机集团有限公司（以下简称“海天集团”）。住所地宁波市北仑区小港海天路1688号，法定代表人张静章，注册资本贰亿柒仟陆佰肆拾陆万美元。

2.销售、安装单位：宁波建洪机电工程有限公司（以下简称“建洪机电”）。住所地北仑区大碶街道宁穿西路6号-1，法定代表人王建洪,注册资本贰佰万元。经营范围：机电工程、通风工程、净化工程、水电安装工程、钢结构工程的设计、施工；金属焊接加工；金属制品的制造、加工、批发、零售；机电设备的批发、零售。

（二）合同签订情况

2018年4月初，海天集团大港事业部拟对装配车间冷风机进行维修保养，遂向集团总部采购部提出申请。随后采购部职员沃伟兵向建洪机电负责人王建洪发出询价，王建洪到海天集团大港事业部装配车间查看冷风机后，通过好友吴四龙向沃伟兵作出报价。4月15日，采购科完成内部审批流转。4月16日，海天集团同建洪机电签订《工业品买卖合同》，购买内容为工业冷风机水帘、水泵及固定支架，交货时间10天，合同总价27000元（含税）。16日下午，吴四龙根据王建洪要求，联系水电工林保军，让林保军实施冷风机的维保工作。16日晚，王建洪电话联系海天集团大港事业部设备维修主管黄广，提出在17日上午前来维修。

二、事故经过及救援情况

2019年4月17日上午9时左右，林保军带姬耿标等两名工人到海天集团大港事业部门岗，登记身份信息后由黄广带至装配车间。林保军三人上到装配车间顶部，将对需要保养的冷风机进行确认，并贴上标签。中午,吴四龙将保养冷风机的材料送达大港事业部。

下午13时左右，林保军等人正式开始冷风机维修保养。冷风机保养需要更换水帘、水泵及固定支架。林保军三人在车间顶部由南向西逐个对冷风机进行保养，作业时三人除安全帽外无其他安全防护装备。15时50分许，林保军拎着材料向更西侧的冷风机走去，途中在跨越采光带时将采光板踩破，坠入车间（车间高度18米）内。姬耿标从听到采光板破裂声，马上趴到破裂处往下看，发现林保军掉落在车间内的垃圾桶（规格1.5m*0.9m*0.7m）里，安全帽落在垃圾桶旁边。装配车间的工人叶光辉目睹林保军从屋顶坠落，马上朝组长董辉示意急救。董辉立即拨打“120”急救电话，并将事故上报公司管理层。16时10分左右，救护车赶到事故现场，将林保军送往开发区医院。16时30分左右，医院宣告林保军经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）死亡人员。事故造成1人死亡，死者林保军，男，1984年11月13日生，汉族，户籍地安徽省濉溪县临涣镇郭井村林庄24号。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币90万元（不含事故罚款）。

四、事故原因

（一）直接原因。林保军安全意识薄弱，盲目在采光板上行走，导致采光板破裂后从屋顶坠落，造成死亡。

（二）间接原因。建洪机电维保作业安全管理混乱。

1.员工培训教育不到位。建洪机电无专业维保队伍，林保军等人系建洪机电通过第三方临时招募人员，作业前未经任何安全培训教育或技术交底，未将屋面作业存在的危险因素及时告知；

2.未制定安全操作规程，现场安全防护措施不落实。建洪机电未根据屋面实际情况制定冷风机维修保养安全操作规程；施工作业时未有效落实现场安全监督管理，督促落实安全防护措施，放任林保军等人自行更换冷风机配件，随意穿行采光带；

3.安全责任制不落实。建洪机电未建立安全生产责任制，主体责任不落实，公司内部管理混乱，人员招募及施工管理混乱。

五、事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对相关人员的责任认定和处理建议

1.林保军，建洪机电临时招募的冷风机维修保养人员。安全意识薄弱，在未落实安全防护措施的情况下随意穿行采光带，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免予追究。

2.王建洪，建洪机电法定代表人。未依法正确履行企业主要负责人职责，未建立公司安全生产责任制，未制定冷风机维修保养安全操作规程，未制定并实施本单位的培训教育计划，作业现场隐患排查不力，建议由应急管理部门给予行政处罚。

（二）对事故单位的责任认定和处理建议

建洪机电公司内部安全管理混乱，对员工安全培训教育、施工作业现场安全管理、隐患排查治理及施工人员管理不到位，对事故发生负有主要管理责任，建议由应急管理部门给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

1.建洪机电要深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实整改。要严格按照法律法规要求，切实履行企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制。要切实有效开展员工安全培训教育工作，确保施工人员掌握本安全操作技能，提高安全意识。根据本行业特点，制定各类施工作业的安全操作规程，加强施工作业现场安全管理力度，督促施工人员做好安全防护，确保生产安全，严防各类事故发生。

2.海天集团要认真吸取事故教训，加强对外包项目的统一协调、管理。进一步规范零星工程招标流程管理，做好外来施工人员登记备案以及入厂安全培训教育工作，督促外来施工人员落实安全防护措施，加强隐患排查，确保施工安全，严防事故发生。

3.新碶街道办事处要认真吸取事故教训，加强对所辖生产经营单位的安全监督管理，要求生产经营单位进一步加强零星工程的统一协调、管理，督促施工方制定可靠的安全施工方案，落实员工的安全教育培训，强化现场安全管理，确保施工安全。