2018年1月7日13时25分左右,宁波万利钢结构有限公司(以下简称“万利钢结构”)在浙江吉润春晓汽车部件有限公司(以下简称“吉润汽车”)总装厂安装天窗输送线时发生一起高处坠落事故,导致安装工邓益军(男,46岁,身份证号码432326197207171397,湖南省安化县马路镇严家庄村第五村民组4号)死亡,直接经济损失约126万元。

接到事故报告后,根据区政府《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》(仑政〔2012〕51号)的规定,由区安监局牵头,会同区公安分局、总工会、监察委员会、春晓街道办事处等有关部门人员及时组成事故调查组,对事故进行了现场勘查及调查取证,现将事故调查情况报告如下:

一、事故相关单位情况及项目情况

(一)事故相关单位

万利钢结构成立于2003年12月19日,类型:有限责任公司,住所:宁波市鄞州区邱隘镇回龙村工业区,法定代表人:张安平,注册资本:叁佰捌拾万元整,经营范围:钢结构、网架的制造、加工、安装。

苏州哈工众志自动化科技有限公司(以下简称“哈工科技”)成立于2015年08月31日,类型:有限责任公司(法人独资),住所:苏州工业园区展业路8号,法定代表人:赫英强,注册资本:1300万元整,经营范围:开发、生产、销售:机器人及配件、自动化设备、机电设备、机械设备及零部件、模具、电子设备、计算机软硬件,并提供上述产品的进出口业务;计算机系统集成;计算机网络科技领域内的技术咨询、技术转让、技术服务。

苏州富德欣机电安装工程有限公司(以下简称“富德欣机电”)成立于2015年12月17日,类型:有限责任公司,住所:苏州吴中经济开发区郭巷街道双银国际金融城7幢612号,法定代表人:张铭,注册资本:300万元整,经营范围:机电安装工程、水电安装工程、装修装饰工程、消防工程、弱电工程、管道工程、中央空调、环境保护工程;空压机、无尘室、洁净车间的设计及安装维护;销售:无尘室设备、五金水暖、非危险化工产品。

(二)施工合同情况

2017年7月3日吉润汽车同哈工科技签订《承揽合同》,合同约定由哈工科技承揽吉润汽车春晓基地总装厂新增天窗输送线项目(以下简称“天窗输送线项目”),该项目包括天窗输送线的设计、制造、包装、运输、安装调试、培训及售后服务工作,项目总价2248000元,合同要求于2018年2月28日完成线体安装调试。

2017年11月27日,哈工科技同富德欣机电签订《钢结构工程安装承揽合同》,价格675000元。

2017年12月4日,富德欣机电沿用哈工科技的承揽合同,将钢结构工程转包给万利钢结构(工程实际由潘恒裕个人承包并组织人员进行安装施工,输送线平台网板由万利钢结构加工),合同价525000元,工期自2017年12月5日至2018年1月12日。钢结构施工方案由富德欣机电编制。

二、事故经过及救援情况

2017年12月22日,潘恒裕施工队到吉润汽车春晓基地总装厂开始安装施工。

2018年1月7日7时30分,施工队员工邓益军、陈为庭、曹庆虎、李其旺等四人继续进行天窗输送线1号平台(高度约5.2m)的网板(尺寸约1.5m*1.5m,钢质,重约30kg)安装,其中邓益军、陈为庭负责搬运及铺设网板,曹庆虎、李其旺负责用螺丝将网板固定在钢架上。下午13时起,四人根据施工方案在总装厂R29柱至R30柱段输送线平台(东西走向)开始安装网板(南北向共3排)。至13时30分左右,邓益军拿着一块网板从第一排已铺好的网板走向第五块网板(尚未固定)准备铺设第二排第四块网板时,第五块网板突然掉落,邓益军及其拿着的网板同时从钢架平台上坠落。在一旁的陈为庭听到响声,发现邓益军已侧躺在地面上,就马上喊曹庆虎等人回到地面,看到邓益军头上全是血,已经没有了反应。哈工科技项目经理郑挺及富德欣项目负责人徐权听到响声后也马上跑过来,郑挺立即拨打了“120”急救电话。约10分钟后,救护车赶到事故现场,并将邓益军送往北仑区人民医院,在前往医院途中,邓益军经抢救无效死亡。14时左右,徐权电话联系潘恒裕,潘恒裕马上赶往北仑区人民医院。

三、事故原因

(一)直接原因

邓益军未系安全带,在未固定的网板上作业时不慎坠落,造成死亡。

(二)间接原因

1、万利钢结构安全管理责任不落实,未督促承包人潘恒裕落实安装作业相关安全管理要求:一是未制定施工作业方案或安全操作规程;二是现场安全防护措施不到位,未规范设置系挂安全带的生命线,未及时发现并制止员工未系安全带作业的不安全行为;三是未对施工人员开展安全教育培训、安全技术交底;四是安全生产责任制不落实。

2、富德欣机电制定的钢结构施工方案不完善(无平台网格安装相关内容),也未督促承包方制订平台网格安装方案或安全操作规程,现场安全检查、督促整改不落实。

3、哈工科技作为项目总承包单位,对分包单位钢结构工程施工作业安全生产统一协调、管理不落实,未督促富德欣机电制订平台网格安装方案,未及时开展安全检查,消除事故隐患。

四、事故性质

根据对事故原因分析,该事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

(一)邓益军未落实安全防护措施,作业不慎,对事故负有直接责任,鉴于在事故中死亡,免于追究。

(二)万利钢结构现场安全管理不到位,安全管理责任不落实,未开展安全教育培训,对事故发生负有主要管理责任,建议由安监部门给予行政处罚。

(三)万利钢结构法定代表人张安平未有效履行安全生产职责:未落实安全生产责任制,未制定施工作业方案或安全操作规程,对事故发生负有主要领导责任,建议由安监部门给予行政处罚。

(四)承包人潘恒裕未落实安装作业相关安全管理要求,对事故负有直接管理责任,建议由万利钢结构根据有关协议追究相应责任。

(五)富德欣机电对钢结构工程安全生产统一协调、管理不到位,建议由哈工科技根据有关协议追究相应责任。

(六)哈工科技作为项目总承包单位,对分包单位施工作业安全生产统一协调、管理不落实,建议由安监部门予以行政处罚。

六、事故防范措施意见

(一)万利钢结构要深刻吸取事故教训,举一反三,认真落实整改。要严格按照法律法规要求,对以公司名义订立合同的安装等施工项目,要依法承担相应的法律后果、严格落实安全生产主体责任,加强对施工项目的安全管理,加强员工安全教育培训,规范落实现场安全防护措施,加强隐患排查治理,确保施工安全。

(二)哈工科技、富德欣机电要认真吸取事故教训,严格落实发包生产经营项目的安全生产工作统一协调、管理,加强安全检查,及时督促整改,不可包而不管。严格落实作业现场各项安全防护措施,加强隐患排查治理,确保施工安全。

(三)吉润汽车要认真吸取事故教训,有效落实业主单位责任,督促工程承包单位制定落实有关安全施工措施,有效落实安全责任,杜绝承包单位层层转包、包而不管,严防事故发生。

(四)春晓街道办事处要认真吸取事故教训,切实加强所辖生产经营单位的安全生产监督管理。督促企业加强对外包作业项目的监督管理,做好安全生产工作统一、协调管理,杜绝项目包而不管行为。督促做好隐患排查治理,加强对外来作业人员的培训教育工作,进一步提高安全生产管理水平,严防事故发生。