2018年3月31日16时10分许，青岛固安特建筑节能开发有限公司在市北区南京路215号进行外墙粉刷作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的规定，市北区人民政府成立了由区安监局、区总工会、公安市北分局等部门和单位组成的事故调查组，并邀请了市城乡建设委建管局安监站和区纪委监委参与事故调查处理工作。

调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，对事故性质取得一致意见，现将有关情况报告如下：

一、事故现场及相关单位、人员情况

（一）事故现场情况

1、事故现场位于市北区南京路215号天宝苑汇广场商务楼体东南角，东侧与南侧墙体交汇处，属于全市大活动保障工作中的外立面整治工程范围。现场有3根外墙粉刷作业使用的绳索分别捆绑在商务楼3层楼顶平台围挡空隙的立柱上，延东侧墙体顺延至地面。地面上存有一根绳索，以及安全带与安全短绳相连的劳动防护用品，地面上有明显油漆洒落的痕迹。

2、外墙粉刷的悬挂作业安全设备情况

按照《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB 23525-2009），进行外墙粉刷的高处悬挂作业，作业人员应当设置并使用一根工作绳、一根柔性导轨（即：安全绳，亦称“生命绳”，以下称为“生命绳”），工作绳用于承担作业人员及座板，以及粉刷作业所需的工具等。作业人员佩戴安全带，安全带通过安全短绳、自锁器与生命绳连接，一旦工作绳因绑扎不牢发生脱落或者因年久老化发生断裂等状况，作业人员会在安全带、安全短绳、自锁器、生命绳（总称“坠落保护系统”）的作用下，悬挂于作业位置的生命绳上。

经现场实际勘察，死者未使用自锁器，且安全短绳未与安全绳连接，而是虚套在工作绳上。

（二）事故相关单位及人员情况

1、建设单位：市北区开发建设局，统一社会信用代码：11370203568572386N，机构性质：机关，机构地址：山东省青岛市市北区延吉路80号，负责人：袁涛。

2、施工承包单位：青岛新华友建工集团股份有限公司（以下简称新华友公司），统一社会信用代码：91370200706419487B，类型：其他股份有限公司，住所：青岛市崂山区株洲路108号，法定代表人：于忠福，注册资本：壹亿贰仟万元整，成立日期：1998年04月10日，经营范围：工业与民用建筑安装工程设计、施工；自有资金对外投资；设备租赁。楼宇自动化系统工程，净化空调工程，污水处理工程，弱点工程设计、施工，室内外装饰工程；建筑科技开发，技术转让、技术咨询、技术服务。货物及技术进出口；水利水电工程，电力工程，市政公用工程，公路工程，园林绿化工程，消防工程，幕墙工程，钢结构工程设计、施工。建筑设备，机电设备，暖通设备，仪器仪表，水处理设备的销售、安装及维修维护。混凝土预制构件；金属门窗；体育场地设施；防水防腐工程；城市道路照明；环保工程。

该单位取得了安全生产许可证（编号：（鲁）JZ安许证字[2005]020043-01，有效期：2017年3月10日至2020年3月9日）和建筑业企业资质证书（证书编号：D137036141，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，有效期：2021年02月01日）。

3、进行施工的作业单位：青岛固安特建筑节能开发有限公司（以下简称固安特公司）,统一社会信用代码：91370283664516341P，类型：有限责任公司，住所：青岛平度市经济开发区香江路8号，法定代表人：姜世雄，实际主要负责人：姜世超，注册资本：贰仟陆佰万元整，成立日期：2007年08月03日，经营范围：研制开发推广建筑节能技术；建筑节能设备销售；建筑保温体系安装；建筑设备租赁；建筑劳务分包（凭资质经营）；建筑保温材料、聚合物干粉砂浆生产、销售。

该单位取得了安全生产许可证（编号：（鲁）JZ安许证字[2014]021626-02有效期：2017年3月7日至2020年3月6日）和建筑业企业资质证书（证书编号：D237133177，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级，有效期：2021年07月15日）。

4、监理单位：青岛华鹏工程咨询集团有限公司（以下简称华鹏咨询公司），统一社会信用代码：913702006678911984，类型：有限责任公司，住所：青岛市市北区乐陵路116号505室，法定代表人：李汇津，注册资本：壹仟万元整，成立日期：2008年01月04日。

5、孙云涛，男，固安特公司施工现场负责人。

6、马卫东，男，无工作单位，承揽固安特公司发包的工程，是南京路215号外墙粉刷工程施工组织者。固安特公司按工程量与马卫东结算。

7、赵海新、李成山、吕全君、任志超，无工作单位，马卫东雇佣的作业工人，工资由马卫东按日支付。

（三）工程概况及当事各方相互关系

1、工程概况

事故发生工程名称：市北区敦化路、南京路沿线建筑外立面整治。工程地点：市北区敦化路、南京路路段道路两侧各200米范围内楼宇。工程立项批准文号：青北发改发[2018]5号。工程内容为对项目范围内的楼宇外立面进行综合整治，具体包括：拆除违章构筑物、广告、擅自搭建的建筑物等；清洗墙体及玻璃幕墙，修复局部破损墙面，增设保温材料，重新粉刷，统一设置空调外机位置，设置格栅遮挡，更换落水管，更换破损公共部位窗户，拆除防盗网等不统一的外部构筑物，垃圾外运等。

2、相关单位人员之间的关系

（1）市北区开发建设局通过招标程序后，将该工程的施工发包给了新华友公司，双方签订《建设工程施工合同》，合同中明确：计划开工日期为2018年3月7日，计划竣工日期为2018年4月10日，工期总日历天数为35天。合同总金额：贰仟叁佰陆拾陆万壹仟贰佰零捌元玖角捌分（23661208.98元）。

（2）市北区开发建设局通过招标程序，确定华鹏咨询公司为监理单位，双方签订《建设工程监理合同》。

（3）新华友建工与固安特公司签订了《专业工程分包合同》，开竣工时间为：2018年3月10日至2018年4月10日。合同中工程名称、工程地点、工程内容、合同价款与市北区开发建设局和新华友建工之间的《建设工程施工合同》完全一致。

《专业工程分包合同》中约定固安特公司安全生产要求：达到按建设部及省、市主管部门颁发的达标标准化工地要求，严格按照操作规范施工，出现安全事故，及时通报，并承担因此造成的全部经济损失及责任。

新华友公司把市北区敦化路、南京路沿线建筑外立面整治工程全部发包给固安特公司，属于转包行为。违反了《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》（建设部令第124号）第13条“禁止将承包的工程进行转包”的规定。

（4）固安特公司将该工程中南京路215号天宝苑汇广场商务楼外墙粉刷等部分工程的劳务作业分包给马卫东，由马卫东组织人员进行施工。3月20日左右开始，马卫东带领工人到南京路215号天宝苑汇广场商务楼进行外墙粉刷。

（5）该外墙粉刷工程的作业过程中涉及高处悬挂作业，固安特公司因未到建设行政主管部门进行高处悬挂作业备案，违反了《青岛市安全生产条例》第20条第1款；新华友公司委托未到建设行政主管部门进行高处悬挂作业备案的固安特公司进行高处悬挂作业，违反了《青岛市安全生产条例》第20条第3款。

二、事故发生经过及救援情况

2018年3月31日早上7点左右，施工组织者马卫东安排赵海新、李成山、吕全君、任志超等7人到达南京路215号天宝汇苑广场商务楼进行外墙粉刷。任志超、李成山等5人负责外墙粉刷，赵海新在地面负责备料、调料和清理工作，吕全君在楼体北侧维修楼面。15点50分左右，任志超、李成山等5人做粉刷商务楼东北角墙体的准备，任志超、李成山负责北侧楼面的粉刷，其他3人负责东侧楼面的粉刷，任志超和李成山将安全绳和工作绳捆绑在3层楼顶平台围墙的立柱上，并佩戴了安全带。16点左右，任志超和李成山开始进行外墙粉刷。16点10分左右，李成山听到任志超“啊”的一声，看见任志超使用的工作绳脱落，任志超随之从离地6米左右的高度坠落至水泥地面。李成山立即下来查看，这时，赵海新也从旁边赶来，并让李成山拨打120急救电话。大约5分钟后，120急救车赶到，将任志超送往海慈医院救治。18点左右，任志超经抢救无效死亡。

19点左右，区安监局、区开发建设局、公安市北分局、辽源路街道办事处相关领导立即赶赴现场进行调查。

三、事故发生造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成1人死亡，直接经济损失150万元（主要用于工亡赔偿）。

四、事故发生的原因

（一）直接原因

任志超进行高处悬挂作业，因安全短绳未用自锁器连接生命绳，而是虚套在工作绳上，在因固定不牢的工作绳脱落后，直接从离地约6米的作业面坠落至水泥地面，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1、马卫东作为现场作业组织者，违法组织施工，导致事故发生，造成任志超死亡。

（1）雇佣未取得《特种作业人员操作证》（高处作业），且未接受专门的高处悬挂作业安全生产培训并经市建设行政主管部门考试合格的任志超从事高处悬挂作业。违反了《青岛市安全生产条例》第20条第3款。

（2）作为现场作业组织者，作业人员开展高处悬挂作业时，不在现场进行安全管理，也未按照《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》GB23525-2009第7.1条的规定，安排经过专业培训合格的人员安装高处悬挂作业设备，安装完成后未安排安全员进行检查验收。

2、固安特公司安全管理不力，高处悬挂作业现场不具备安全生产条件，现场安全检查缺失，安全培训教育不到位。

（1）从事高处悬挂作业未到建设行政主管部门进行高处悬挂作业备案。违反了《青岛市安全生产条例》第20条第1款。

（2）未按规定安排专业培训合格的人员或督促马卫东的劳务队伍正确安装座板式单人吊具悬吊装置，安装完成后也未进行检查验收。

（3）未按规定对劳务人员任志超等进行安全教育培训，导致其缺乏进行悬吊作业的安全知识和防护认知。违反了《安全生产法》第25条。

（4）外墙粉刷过程中的高处悬挂作业未制定具体的作业方案和安全防范措施，未确定专人进行现场作业的统一指挥，未指定安全生产管理人员进行现场安全检查和监督。违反了《山东省安全生产条例》第24条。

（5）孙云涛作为该项目负责人，未依法落实外墙粉刷过程中的高处悬挂作业安全生产操作规程，并根据高处悬挂作业的工程特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，导致事故发生，造成任志超死亡。

3、新华友公司违法转包、事故隐患排查不到位。

（1）把高处悬挂作业委托给未到建设行政主管部门进行备案的固安特公司。违反了《青岛市安全生产条例》第20条第3款。

（2）把承包的市北区敦化路、南京路沿线建筑外立面整治工程全部发包给固安特公司，属于转包行为。违反了《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》（建设部令第124号）第13条“禁止将承包的工程进行转包”的规定。

（3）在开工条件不完备的情况下，组织工程作业单位、人员进行外立面整治施工。

（4）未发现并督促固安特公司改正安全管理不力、高处悬挂作业现场不具备安全生产条件、现场安全检查缺失、安全培训教育不到位等问题。

4、华鹏咨询公司安全监管不力。

（1）2018年3月12日审查新华友公司《青岛市北区敦化路、南京路外立面整治工程施工组织设计》时，明确不批准使用座板式单人吊具，在新华友公司、固安特公司仍继续使用的情况下，华鹏咨询公司未采取必要的措施制止或要求其整改到位。

（2）未按规定检查承包单位尤其是南京路215号天宝苑汇广场商务楼施工现场从事特种作业的人员的资格，以及安全培训和交底情况，未按规定检查吊板作业等设备的使用、运行状况。

（3）未发现新华友公司进行工程转包的违法行为，未对固安特公司悬挂作业备案情况进行审查。

5、任志超违章作业。

（1）未取得《特种作业人员操作证》（高处作业），且未经专门的安全培训并经市建设行政主管部门考试合格，从事高处悬挂作业。

（2）未按照《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》正确使用坠落保护系统。

五、事故性质

该起事故是一起违章作业、非法转包、安全管理不力，现场安全检查缺失、安全培训教育不到位、隐患排查不到位、安全监管不到位导致事故发生的一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定和处理意见

（一）马卫东违法组织作业，对事故发生负有责任。

建议公安市北分局依法追究刑事责任。

（二）固安特公司安全管理不力，现场安全检查缺失，安全培训教育不到位，对事故发生负有责任。

1、建议市北区安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，对该单位进行立案处罚。

2、建议公安市北分局对项目负责人孙云涛追究刑事责任。

（三）新华友公司违法转包、事故隐患排查不到位，对事故发生负有责任。

建议市北区安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，对该单位进行立案处罚。

（四）华鹏咨询公司安全监管不力，对事故发生负有责任。

建议市北区安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，对该单位进行立案处罚。

（五）任志超违章操作，对事故发生负有责任。鉴于任志超已死亡，免于追究其责任。

（六）区开发建设局未及时发现并制止新华友公司的转包行为，存在管理上的疏漏；为保证按时完成上级部门部署的任务和要求，在工期紧、任务重的情况下，工作重点和主要精力发生倾斜，造成了施工开工条件办理的程序性遗漏。

建议区政府责令区开发建设局作出书面检查。

七、事故防范和整改措施

为防范此类事故再次发生，建议事故有关单位、人员要吸取事故教训，举一反三，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，现提出以下整改措施和建议：

（一）要加强本单位安全管理工作，落实安全生产主体责任，严禁使用不具备高处悬挂作业资格的人员进行作业。进行高处悬挂作业前，要制定好作业方案。加强对高处悬挂作业人员的安全教育培训，提供必要的劳动防护用品并监督使用，做好安全作业设备的检查与验收工作，杜绝事故的发生。

（二）要加强施工现场的安全监管工作，对于违规、违章行为，要坚决予以制止。

（三）要严格按照有关规定，完备项目开工建设前的各项审批手续，不得在未经审批或未签订合同的情况下，擅自开工建设。