2018年8月8日16时10分许，澳柯玛信息产业园工业厂房项目（以下简称工业厂房项目）2号楼18层发生一起高处坠落事故，致1人死亡，直接经济损失165万元。事故发生后，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，崂山区政府成立了由区安监局牵头，区公安分局、区建设局、区总工会等部门参加的事故调查组，并邀请区监察委和有关专家参与事故调查工作，调查组组长由区安监局局长矫双庆担任。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料、调查询问等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）事故相关单位情况

1、建设单位

名称：青岛澳柯玛信息产业园有限公司

住所：青岛市崂山区株洲路187-1号8号楼内

法定代表人：李蔚

注册资本：34782万元人民币

公司类型：其他有限责任公司

经营范围：场地、厂房、房屋租赁，物业管理，以自有资金对外投资，建筑工程施工。（依法需经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。

2、总包单位

名称：青建国际集团有限公司（以下简称青建国际）

住所：青岛市市北区堂邑路11号

法定代表人：辛兆和

注册资本：7140万元人民币

公司类型：有限责任公司

经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、机电安装工

程施工总承包；装饰装修工程设计、施工；建筑智能化工程设计、施工等

3、专业分包单位

名称：青岛建设装饰集团有限公司（以下简称青建装饰）

住所：青岛市崂山区海尔路南端凯旋大厦

法定代表人：张波

注册资本：5000万元人民币

公司类型：有限责任公司

经营范围：装饰装潢设计、施工；装饰装潢材料加工、

销售；设备租赁；劳务服务、工程咨询服务等

资质类别及等级：建筑装饰装修工程专业承包壹级；建筑幕墙工程专业承包壹级；防水防腐保温工程专业承包壹级。

4、监理单位

名称：青岛市工程建设监理有限责任公司（以下简称监理公司）

住所：青岛市市南区台湾路4号6号楼

法定代表人：范鹏程

注册资本：1688万元人民币

公司类型：有限责任公司

经营范围：工程建设监理业务，工程项目管理服务，工

程代理（凭资质经营）；工程建设经济技术咨询服务。

（二）项目概况

工业厂房项目位于青岛市崂山区株洲路187-1号，总建筑面积186044.4㎡。其中地下建筑面积53591.3㎡，地上建筑面积132453.1㎡，工程主要由1号-8号楼及地下车库组成，其中1号、2号、7号楼地上18层，3号、5号楼地上15层，6号楼17层，8号楼3层；地下2层连体车库，事发时结构已封顶，处于外幕墙装饰阶段。

项目甲方为青岛澳柯玛信息产业园有限公司，总包单位为青建国际集团公司，专业分包单位为青岛建设装饰集团有限公司。

该项目按规定办理了《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》。

2018年7月份，澳柯玛工业厂房项目进入外墙装饰阶段。青建装饰公司与青岛福鑫设备租赁有限公司于6月21日签订了1、2、7号楼《电动吊篮租赁合同》，约定由福鑫公司负责吊篮设备的进场安装和撤场拆卸。7月初福鑫公司安排何正（持吊篮安拆上岗资格证）、宋伟文（持吊篮安拆上岗资格证）、何卫、傅强强等工人（均为常年合作的临时用工）随设备进场安装，施工前青建装饰公司对施工人员进行了安全培训和安全技术交底。至2008年7月25日全部吊篮设备陆续安装完毕，并通过检测检验备案交付使用。其中1号、2号楼（均为18层）因南侧楼顶平台防水施工尚未完成，两个楼座南侧各6台吊篮支架（以下简称支架）暂安装在18层，其它支架均安装在楼顶平台。

1号、2号楼屋面放水施工完成后，需要将位于18楼南侧的支架移到楼顶平台。青建装饰公司制定了支架移位施工方案，并于2018年8月1日向总包单位提交了1号楼支架移位施工申请，经总包和监理单位审核同意后，确定于8月6日进行1号楼18层的6台支架的移位拆装。因2号楼南侧尚有部分幕墙龙骨尚未施工完毕，位于该楼18层的6台支架暂定8月9日或10日进行拆装。

据青建装饰与青岛福鑫设备租赁有限公司签订的相关合同，及吊篮设备租赁行业常规，福鑫公司只负责吊篮设备（包括支架）的进场安装和出场拆卸，单纯支架移位需由设备使用单位自行联系安拆工进行安拆。青建装饰项目部执行经理姚海波便直接联系了前期负责1、2、7号楼吊篮安装的何正、何卫，委托何正牵头进行1、2号楼南侧支架移位施工，并就施工的具体时间、价格等达成口头协议。因何正手头有其它活脱不开身，便委托何卫接下支架移位工作。

（三）安全管理情况

1、青岛澳柯玛信息产业园有限责任公司，安全生产管理制度比较健全，安全生产岗位责任制和隐患排查制度、三级安全教育培训等制度等落实比较到位；建立了突发事件应急预案并组织演练；能够定期召开安全生产会议，注意加强工业厂房项目施工各方的安全生产协调管理；项目建设过程中能够定期组织安全生产检查。

2、青建国际集团有限公司，安全生产责任制、安全生产教育培训制度、隐患排查治理等各项安全管理制度健全，项目部按要求配备了安全生产管理人员，建立了安全生产周例会制度，能及时对专业分包单位的施工方案、施工计划进行审核，定期组织对施工现场安全生产情况进行检查，发现问题能够及时通知相关单位进行整改；对进场施工人员进行了安全技术交底。

3、青岛建设装饰集团有限公司，各项安全生产管理制度比较健全，建立了安全生产管理责任制，施行了安全生产例会、安全周查、日检制度并有检查日志，建立了隐患排查和岗前教育培训制度。工业厂房项目部按规定配备了安全生产管理人员，有施工计划报备审核制度，对进场施工人员进行了安全技术交底。

4、青岛市工程建设监理有限责任公司，建立了安全生产责任制，工业厂房项目部按规定配置了监理人员，能够按照相关规定履行监理职能，对高处作业进行旁站监理并有相关记录。

二、现场勘查情况

事故地点位于2号楼南侧，2号楼18层南侧2-A轴与2-D轴线之间长约25米临边防护栏倒向外墙外侧，但并未坠落，其中东西两端各约6m长栏杆因栏杆在吊篮支腿北侧，受吊篮前支腿阻挡未坠至楼面以下，倒在18层楼地面以上；中间段约13m米栏杆倒在18层楼外侧地面以下（见附件1-1）。2-B轴至2-D轴线之间三根柱子上距楼地面高度约1.2m处，均带有铁锈划痕，应为拉结点扣件固定护栏的位置（见附件1-2）。栏杆附近有散落的扣件4个（见附件1-3），倾倒的栏杆上拉结点相应位置留有扣件。在地面人员坠落点约4米处发现有散落的短钢管2根及扣件1个，其中一根约1m长，另一根约0.5m长（见附件1-4）。采用的拉结杆长度≥1.0m。调取施工单位《高处作业设施验收表》，临边防护验收记录齐全。本楼层及其它楼层防护栏杆完整，栏杆高度、栏杆间距、栏杆承受外力能力基本符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）要求。

死者坠落点距离建筑物结构边线约4m。现场编号为2号的吊篮内发现活扳手一个（见附件1-5）。

三、傅强强有关情况

傅强强，男，26岁，河北省沧州市东光县秦村镇大付村人。据其表哥何卫介绍，傅强强性格内向，沉默寡言。其家境窘迫，父亲和妻子均属智力低下（傅强强出事后，所有善后事宜均由何卫代为处理）。夫妻育有一女6岁，一子2岁。家庭无固定生活来源。母亲在傅强强十几岁时离家出走，至今下落不明；傅强强本人有癫痫病史，年幼时有过几次发作，但因家住偏远农村，经济困难均未及时就医治疗。2018年3月春节期间，傅癫痫病再次发作，曾在老家河北故城县医院就医治疗。

三、事故发生经过和救援处置情况

（一）事故发生经过

8月6日，何卫带着傅强强来到项目部，与项目部临时找来的李军、解猛骥和杨国才（三人均有吊篮安拆特种作业证）接受了安全教育培训和安全技术交底。考虑到何卫参与过吊篮入场安装，对施工现场比较熟悉，项目部便指定何卫临时负责移位施工。

8月7日上午，何卫带傅强强和李军、解猛骥、杨国才进行支架移位施工，期间有总包安全管理人员、监理人员和青建装饰项目部楼栋长进行旁站，并在楼下拉安全绳警戒。至8月8日上午，1号楼6台支架全部从18层移至楼顶平台。

8月8日下午三时许，何卫带傅强强来到1号楼下，对上午的工作进行最后收尾。到工地后何卫首先电话与2号楼施工班长段雄杰联系，落实2号楼支架移位的具体时间，段雄杰说8月9日应该可以。此后，何卫把两个吊篮的钢丝绳穿好，并对电缆进行了检查整理。收尾工作完成后，何卫将工具等物料装上车，到旁边工地小卖部买了瓶矿泉水，准备开车离开工地时，发现傅强强已不在现场。等了一会还不见傅强强回来，便打电话询问傅在哪里？傅回答在2号楼18楼。何卫问你到楼上干啥，赶紧下来要回去了，傅强强说稍等会马上下去。何卫便到2号楼南侧转了一圈，看看幕墙施工的进度情况，见傅还没下楼，何卫怕他在上面“瞎捣鼓”，就想去楼上看看支架的情况，顺便喊傅强强下楼。走到电梯口后发现门锁着，就去工地宿舍找到电梯工王衍合，请求王开电梯把他送上楼，王衍合说今天楼上没活，我们休息。何卫说你把我送上去就行，我自己下来。由于何卫经常在工地干活与王相互熟悉，王衍合就开电梯把何卫送上楼。到达18层后，何卫见傅强强站在靠近楼层南侧第二个支架处。便问：你怎么上来的？傅强强说我走上来的。何卫便转到楼层北侧和东侧观察了一下楼面的情况。当何卫刚刚转到东侧的时候，突然听到“哗啦”一声巨响，他转身一看，楼层南侧护栏已经倾倒，傅强强也不见了。何卫赶紧跑到傅强强先前所在的位置往下看，发现傅强强趴在一楼地面。

（二）救援处置情况

事故发生后，工地人员立即拨打了“120”和110”电话，并对现场进行了保护。120急救人员赶到现场后，立即对傅强强展开施救，经检查伤员已无生命迹象。

接到事故报告后，崂山区政府分管领导，区公安分局、区安监局、区建设局主要领导和工作人员立即赶赴事故现场，指挥救援，展开事故调查。区公安分局对事故现场执行警戒，并对何卫采取强制措施。

区安监局按照规定及时上报了事故情况。

（三）事故伤亡情况及经济损失

事故造成一人死亡（详细信息见附件2），直接经济损失165万元。

四、事故原因及性质认定

（一）事故原因分析

1、现场勘查2号楼18层除南侧防护栏发生倾倒外，北侧和东侧护栏均完好，其余楼层防护栏也处于完好状态。调取施工单位《高处作业设施验收表》显示，包括2号楼18层南侧防护栏在内，事发前临边防护验收记录齐全。调查中，监理人员、现场管理人员均陈述事发前整个楼座临边护栏处于完好状态，2号楼除南侧外墙面有部分幕墙龙骨安装作业外，楼座内部并无其它施工内容，两部电梯门已锁闭，两名电梯工均在宿舍休息，无其他施工人员进入楼内。

2、8月8日下午，2号楼幕墙施工尚未完成，不具备支架移位的条件，青建装饰项目部2号楼施工班长段雄杰已向支架移位施工临时负责人何卫进行过明确告知，何卫也未安排傅强强进入2号楼事发现场。

3、事发至何卫进入18层之前，仅傅强强一人在场，无其他旁证。调查组依据现场勘查和调查询问情况，分析认为傅强强在无工作需要，也无人安排的情况下，擅自进入事发现场，私自对南侧防护栏的两个拉结点实施了拆解，在其不慎（或者癫痫病突然发作，身体失衡）抵靠栏杆时，护栏倾倒，是致其坠楼身亡的直接原因。

（三）事故性质

综合以上情况调查组认为：

1、澳柯玛工业厂房项目部各项安全管理制度比较健全，施工现场安全管理比较规范，建设单位、总包、专业分包和监理单位履职基本到位，临边防护设施完善，符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）要求，且在事发前处于完好状态，在本起事故调查中未发现明显过错。

3、8月8日下午事发时位于2号楼南侧的6台吊篮设备尚在使用中，支架不具备移位施工条件，对此，青建装饰项目部执行经理姚海波在与何卫等商谈1、2号楼南侧支架移位施工事宜时，澳柯玛工业厂房项目部在何卫、傅强强等参与支架移位施工的工人，进行入场施工安全技术交底时，以及2号楼施工班长段雄杰对何卫、傅强强等均有明确交待。按照澳柯玛工业厂房项目部的施工计划安排，该楼层支架处于非移位施工状态。

4、傅强强在没有任何工作安排及施工作业需要的情况下，既未请示支架移位施工负责人，也未通知项目部管理人员，擅自进入事故现场，脱离施工单位安全管理和监护，擅自对防护栏进行拆解，导致本人坠楼身亡，应对事故负全部责任。

综合以上分析，根据《生产安全事故报告和调查条例》，调查组认定，该起事故是发生在非施工过程中的一起非生产安全事故。

五、事故防范和整改措施

为吸取教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，提出以下事故防范和整改措施：

1、建筑施工企业要切实提高安全生产主体责任意识，在建立健全以安全生产责任制为核心的各项安全生产管理制度的同时，要加强风险识别管控和隐患排查治理双体系建设，切实提高安全生产管理水平。

2、建筑施工企业应加强施工现场管理，特别是加强高危场所的安全管控，设置明显的风险提示，有条件的应安排专人进行看护，坚决杜绝无关人员进入。

3、建筑施工企业应规范劳务用工管理，严格实行劳务派遣制度，确实需要零散用工的，必须经过严格的安全教育培训，方能安排上岗。