2018年6月19日上午11时，位于道滘镇大鱼沙村的东莞市多荣造纸有限公司一出租仓库发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定。2018年6月21日，东莞市人民政府成立了由镇安全监管分局、镇监察室、镇总工会、镇公安分局、镇司法分局、镇人力资源分局、镇城管分局、镇住房规划建设局有关负责同志参加的道滘镇“6·19”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施及建议。现将事故调查情况报告如下：

一、  基本情况

（一）事故单位基本情况

1、东莞市多荣造纸有限公司：

东莞市多荣造纸有限公司（以下简称“多荣公司”）于1997年8月28日在东莞市工商行政管理局工商注册，住所：东莞市道滘镇大鱼沙村十字洲，法定代表人：郭志杨，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：销售：纸制品，物业租赁，物业管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）统一社会信用代码：914419006183649813。

拍摄人：吴家乐

拍摄时间：2018年6月19日

（涉事仓库顶部天面）

2、东莞市昌海实业投资有限公司：

东莞市昌海实业投资有限公司（以下简称“昌海公司”）于2015年11月30日在东莞市工商行政管理局工商注册，住所：东莞市高埗镇高埗村振兴东三横路101号二楼，法定代表人：袁维，公司类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：实业投资，物业管理，物业租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）统一社会信用代码：91441900MA4UK8CB9K。

3、北京洛嘉供应链管理有限公司：

北京洛嘉供应链管理有限公司（以下简称“洛嘉公司”）于2017年4月27日在北京市工商行政管理局工商注册，住所：北京市顺义区南法信镇顺畅大道14号院7号楼5层502室，法定代表人：张纯洁，公司类型：有限责任公司（法人独资），经营范围：企业管理，仓储服务（不含危险化学品）；包装服务，装卸服务，租赁机械设备，工程项目管理，经济贸易咨询，技术开发技术咨询，技术服务，技术转让，软件开发，国际航空，海上，陆路货运代理：货物进出口，代理进出口，计算机系统集成服务：零售机械设备、家用电器，五金、电子产品、文化用品、照相器材、计算机软件及辅助设备、化妆品、化工产品（不含危险化学品一类易制毒化学品），体育用品（不含粤）针纺织品，服装鞋帽、日用品、家具、珠宝首饰、新鲜水果、新鲜蔬菜、饲料、装饰材料通讯设备、建筑材料（不含砂石及砂石制品）、工艺品、钟表、玩具，汽车配件销售食品、道路货物运输，厨房卫生间用品、摩托车（不含三轮摩托车、残疾人机动轮椅车）；销售食品：道路货物运输。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动：销售食品、道路货物运输以及依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动：不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）统一社会信用代码：91110113MA00E5B076。

4、天津忠旺铝业有限公司：

天津忠旺铝业有限公司（以下简称“忠旺公司”）于2011年6月16日在天津市武清区市场和质量监督管理局工商注册，住所：天津市武清区汽车零部件产业园武宁路北侧，法定代表人：马青梅，公司类型：有限责任公司（外商投资企业法人独资），经营范围：铝及铝合金材、铝及铝合金制品的研发、制造、加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）统一社会信用代码：911202225751383936。

5、李国彪

李国彪，男，户籍湖南宁远，身份证号码： ，手机号码：13612677852，主要从事承接不锈钢，铁艺，铝合金，门窗铁棚工程，彩钢板隔墙，厂房，商铺，室内外装修等工程业务。位于东莞市寮步镇寮东路80号是其承接业务的固定经营场所，平时聘请固定从业人员4人，主要从事维修工程工作，李国彪在洽谈承接业务时使用印有“国标装饰，李生，13612677852，地址：广东省东莞市寮步镇寮东路80号”等字样名片，门店门前有个广告牌，写着“国标装饰”，未办理工商营业执照，不具备施工资格未取得相应施工资质。

（李国彪承接业务固定经营场所）

（李国彪名片）

综上，李国彪在承接工程业务施工是从事生产经营活动，具备生产经营主体，也是生产经营单位。

(二)各单位之间相互关系：

事故发生仓库共发生三次转租行为，房东为多荣公司，二手房东为昌海公司，三手房东为洛嘉公司，四手房东为忠旺公司，相互之间均签订仓储租赁合同。由于仓库天面雨天出现漏水，忠旺公司通知二手房东昌海公司做防水补漏，昌海公司将防水补漏工程交由李国彪作业。具体情况如下：

1、多荣公司与昌海公司之间的关系。

多荣公司与昌海公司之间是厂房租赁关系，双方签订租赁协议书。2017年9月1日多荣公司将坐落于道滘镇大鱼沙村十字洲的厂房、办公楼、宿舍、简易棚架等场所总建筑面积约22000平方米出租给昌海公司，合同约定租赁时间为2018年3月1日至2028年2月28日止，共计10年，每月租金20万元整。

该场地是多荣公司2010年12月28日从大鱼沙经济联合社租来的，双方签订集体建设用地使用权出租合同，合同约定出租方道滘镇大鱼沙股份经济联合社将该地块土地使用权面积11686平方米（折17.52亩）出租给多荣公司租赁期限自2011年3月1日至2058年12月31日止，共计48年，租金标准厂前面积4489平方米,头五年以每月每平方米1.2元人民币计算，厂内面积7197平方米,头五年以每月每平方米0.8元人民币计算。租赁期间多荣公司陆续办理部分集体土地使用证、土地使用权出让合同书、集体土地建设用地使用证和房地产权证等相关证明资料。其中6份房地产权证登记面积共计5648.24平方米。期间，东莞市公安消防局道滘大队出具建设工程消防验收意见书（东公道【2012】第013号）对车间二1栋，1层、高13米，占地面积8900平方米造纸车间进行消防验收合格。

2、昌海公司与洛嘉公司之间的关系。

昌海公司与洛嘉公司之间是厂房租赁关系，双方签订厂房租赁合同。出租方昌海公司将钢结构厂房出租给洛嘉公司，合同约定租赁期限为2017年9月15日至2020年9月14日止，共计3年，租金为每月227170元，包含A栋厂房（含公摊面积11500平方米），部分办公区域、宿舍等场所。

3、洛嘉公司与忠旺公司之间的关系。

洛嘉公司与忠旺公司之间是厂房租赁关系，双方签订仓储服务合同。

2018年3月15日，出租方洛嘉公司将该地块上的仓库出租给忠旺公司用于提供货物仓储及保管业务，合同约定租赁期限2018年3月15日至2020年9月14日止，共计2.5年，租金合计876万元整。

4、昌海公司与李国彪之间的关系。

昌海公司与李国彪之间是工程长期合作关系。2017年5月20日开始，昌海公司将该地块的厂房防水补漏工程交由李国彪作业，具体工程款结算由双方就工程量而定。2017年5月份昌海公司将厂房防水补漏第一期工程款2.8万元交给李国彪，至2018年6月份期间，昌海公司多次将厂房相关工程交由李国彪承接施工，工程款也是分批次付给李国彪，2018年1月3日支付6.9万元，2018年6月2日支付4万元。昌海公司与李国彪没有签订相关合同，昌海公司在审查李国彪施工资格资质时，李国彪于2017年5月20日给昌海公司提供一份书面承诺书，记录内容“本人承接了东莞市昌海实业投资有限公司的外墙装修工程，本人保证本人聘请的工人均是有外墙高空作业的经验和资质的，均由本人发放工资，本人保证监督好工人在装修期间要做好安全措施、安全施工、文明施工，如因发生工资或安全事故纠纷，概由本人责任，与东莞市昌海实业投资有限公司无关”。事发当时防水补漏工程由双方口头约定，工程款共计3500元。其中购买原材料2100元，聘请人工费由李国彪支付。

5、李国彪与郭志（死者）、郭冬冬、何利军之间的关系。

李国彪与郭志（死者）、郭冬冬、何利军之间是人员雇佣关系，以上3人由李国彪聘请并发放工资。2018年6月19日上午9时，李国彪安排从业人员郭志（死者）、郭冬冬、何利军等3人到事发仓库顶部天面进行防水补漏工程作业，事发时郭志正在仓库天面使用玻璃胶补天面空隙，此作业是郭志工作范围内工作。郭志（死者）、郭冬冬、何利军3人是李国彪聘请的从业人员，郭志（死者）、何利军2人每日按200元计算支付工资，郭冬冬每日按250元计算支付工资。以上3人特种作业（高处作业）未按照国家规定经专门的安全作业培训并取得《高处作业证》（经通过《中国特种作业人员查询备案系统》查询，未能查到郭志（死者）、郭冬冬、何利军获取《高处作业证》备案的相关信息）,且事发时上述三人无佩戴劳动防护用品（安全带）。

（三）事故伤亡情况和直接经济损失

1、人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡, 死者郭志，男，汉族，25岁，1993年8月21日出生，湖南省嘉禾县人，未婚，身份证号码： 。

2、直接经济损失

据统计，直接经济损失约人民币64万元。

二、事故发生经过、应急处置、善后处理情况

（一）事故发生经过

经对相关人员调查询问，事故经过如下：2018年6月19日上午约9时，李国彪指挥郭冬冬、郭志、何利军三人到多荣公司一出租仓库的天面对水泥瓦面做防水补漏作业，天面离地面15米。上午约11时，郭志突然从天面跌落仓库地面，听见水泥瓦面破碎的声音后，郭冬冬和何利军转身看见郭志已跌落到仓库地面，郭冬冬和何利军马上跑回地面，看见郭志头部流很多血，身体一动也不动，何利军打120叫救护车，大约15分钟后，120救护车到达现场，医护人员对郭志进行检查后，证实当场死亡。

（二）应急处置情况及评估

2018年6月19日上午11时42分，道滘安监分局接报发生事故，镇分管安全生产工作党委赖华锋、安监分局正副局长、公安分局、大鱼沙村书记以及分管干部于12时到达事故现场，开展应急处理，排查事故隐患，防止事故进一步扩大，同时，其中安监分局向相关责任单位下发了《现场处理措施决定书》，责令暂时停止施工，依据规定将事故情况按时向上级汇报，并妥善保护事故现场以及相关证据，为调查事故的具体原因及责任认定提供有力保障。

此次事故应急救援处置得当，未造成次生灾害和衍生事故；信息报送及时，未出现迟报、漏报、瞒报的情况。经评估，本次事故应急救援处置成功。

（三）善后处理情况

事故发生后，昌海公司、李国彪主动与死者家属协商，达成协议补偿家属61.7万元，郭志遗体于2018年6月25日在东莞市殡仪馆火化，善后处理工作全部完成，没有出现由此引发的社会不稳定因素。

三、事故发生原因和事故性质

根据东莞市道滘医院的居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因是高处坠落伤。通过调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查和现场推演，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

郭志在未取得高处作业资格证且未佩戴任何劳动防护用品的情况下，违规进行高处作业是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

李国彪聘请的特种作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训、未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全带）是导致事故发生的间接原因。

（三）相关单位、人员履职情况

1、李国彪聘请的特种作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训、未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全带）未履行施工负责人安全生产责任。

2、大鱼沙村委会及工作人员：大鱼沙村党工委有召开安全生产工作会议纪要和开展安全生产检查，但对“防高处坠落、防物体打击、防触电”三防专项整治工作不深入不细致，对建筑工程高处作业监督检查不到位。近期未检查该企业，检查力度不够。

（四）事故性质

事故调查组经调查认定，道滘镇“6·19”一般高处坠落事故属于一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对道滘镇“6·19”一般高处坠落事故有关责任单位及责任人做出如下处理建议：

（一）责任认定

1、郭志在未取得高处作业资格证且未佩戴任何劳动防护用品的情况下，违规进行高处作业，导致事故的发生。因此，郭志本人应对事故负有责任。

2、李国彪聘请的特种作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训、未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全带）导致事故的发生。因此，李国彪应对事故负有责任。

（二）处理意见

一是郭志在未取得高处作业资格证且未佩戴任何劳动防护用品的情况下，违规进行高处作业直接导致事故的发生。因郭志本人在事故中死亡，建议对其不予追责。

二是李国彪聘请的作业人员从事高空作业，未按照国家有关规定经专门的安全作业培训、未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全带）对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》，建议由安监部门依法对李国彪实施行政处罚。

三是大鱼沙村委会对建筑工程监督检查不到位，未能及时制止此违规作业行为。建议责令大鱼沙村委会向道滘镇人民政府作出书面检讨，并将处理结果报事故调查组。

四是事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。

五、事故防范和整改措施

（一）加大宣传力度，落实企业主体责任。加强对镇内分租式厂房安全生产管理力度和事故防范宣传力度，加强业主与出租方的物业出租管理，严格按照国家相关法律法规落实安全生产责任，将本次事故以“以案说法”的方式在辖区内公布，吸取事故教训，举一反三，防范同类事故再次发生。李国彪作为防水补漏作业的组织实施者，建议道滘安全监管分局督促李国彪落实组织实施者的职责，在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，认真做好各项安全生产工作。

（二）扎实开展建筑施工安全专项治理。根据国家、省、市、镇专项工作部署，针对建筑工地高处坠落事故多发、违章建筑安全隐患较多等问题，按照“全面检查、严格执法、彻底治理”的要求，坚持企业自查与政府督查相结合、属地为主与行业督导相结合、全面排查与重点治理相结合、监督检查与严格执法相结合的专项治理模式，进一步加强安全监管执法力度，压实企业主体责任，规范施工现场安全管理，强化施工企业安全意识和应对能力，有效遏制建筑施工领域事故的发生。

（三）进一步规范在建工程监督制度。按照“属地管理与分级管理相结合，以属地管理为主”的原则，坚持安全生产的高标准严要求，切实抓好辖区范围内的安全生产管理工作，确保责任不缺失、监督不松懈。充分利用基层监管力量对辖区内的在建工程，特别是在建民房进行大排查大整治，全面压实民房屋主责任，严格执行危险作业审批制度和特种作业资格审查制度，进一步打击违法乱建现象。

（四）进一步规范建筑施工作业行为。结合国家开展严厉打击假冒特种作业人员专项行动，严厉打击违法非法人员从事特种作业。从源头强化从业人员的安全教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，正确佩戴和使用劳动防护用品。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。强化分包管理，严禁以包代管、违法分包和转包，重点解决施工现场安全管理不到位、安全防护措施不到位、施工作业行为不规范等突出问题，从部门监管、企业主体责任落实方面严查严究。

（五）大鱼沙村委会应进一步加强对辖区在建工程检查工作，进一步强化和落实企业安全生产主体责任，加强“防高处坠落、防物体打击、防触电”三防专项整治工作，及时消除安全生产事故隐患，提高安全生产水平，确保安全生产。