2018年6月9日下午14时10分许，位于东莞市桥头镇桥东路南七街（岗头段）3号的东莞市至美环保包装科技有限公司印刷车间发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

接报后，镇政府领导高度重视，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2018年6月13日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，经东莞市人民政府批准，成立由桥头镇人民政府、桥头镇监察室、桥头镇总工会、桥头镇公安分局、桥头镇综治办、桥头镇社保分局、桥头镇住建局、桥头镇安监分局组成的事故调查组，依法开展事故调查。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位、人员基本情况

1、维修补漏工程的业主单位：东莞市至美环保包装科技有限公司，住所：东莞市桥头镇桥东路南七街（岗头段）3号，法定代表人：李小平，注册资本：人民币叁佰万元，营业期限：长期，统一社会信用代码：91441900MA4UMGKX2H,经营范围：包装装潢印刷品、其他印刷品印刷；道路普通货运；研发、产销：环保包装材料、包装产品；包装一体化方案的设计与研发；货物及技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开

展经营活动）。

2、张子仰，男，汉族，1974年3月13日出生，户籍地址：广东省揭西县河婆镇大同居委居民组XX号。张子仰担任深圳市佳顺业金属制品材料有限公司的监事，是深圳市佳顺业金属制品材料有限公司的实际负责人。

3、韩永兴，男，汉族，1969年9月12日出生，户籍地址：广东省深圳市宝安区松岗居乐路居乐苑XX。韩永兴是深圳市佳顺业金属制品材料有限公司的经理，是深圳市佳顺业金属制品材料有限公司派往本起事故所涉及到的维修补漏工程的施工现场管理人员。

4、维修补漏工程的一手承接方：深圳市佳顺业金属制品材料有限公司，法定代表人：庄晓敏，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：914403003426034506，地址：深圳市坪山区坪山街道和平路47号6B，成立日期：2015年5月25日，经营范围：国内贸易、货物及技术进出口。不锈钢、钢铁以及金属制品的生产加工销售，五金建材，机械设备以及五金配件的生产加工，承接钢结构工程。

5、维修补漏工程的二手承接方：陈易新，男，汉族，1982年4月6日出生，户籍地址：福建省漳浦县赤湖镇南峰村西庵XX号。

6、陈易连，男，汉族，1985年1月5日出生，户籍地址：福建省漳浦县赤湖镇南峰村西庵XX号。陈易连是陈易新的弟弟，陈易连是本起事故所涉及到的维修补漏工程的现场带班人员。

7、罗友福（死者），男，布依族，1994年5月22日出生，

户籍地址：贵州省晴隆县鸡场镇厂党村小紫塘组，罗友福是本起事故所涉及到的维修补漏工程的施工人员。

（二）案涉工程的基本情况

本起事故所涉及到的维修补漏工程最初由韩永兴代表深圳市佳顺业金属制品材料有限公司和张骞代表东莞市至美环保包装科技有限公司于2018年5月20日签订合同，书面合同显示：工程名称：东莞市至美环保包装科技有限公司印刷车间屋面漏水屋面检修，工程面积：约220平方米，单价：人民币21元/平方米，工程合同价（税前）：人民币肆仟陆佰贰拾元整（小写：￥4，620.00），施工期限：2018年5月21日至2018年6月15日。

2018年5月22日，由韩永兴代表深圳市佳顺业金属制品材料有限公司将上述工程整体打包交给陈易新来做，书面合同显示：工程名称：东莞市至美环保包装科技有限公司印刷车间屋面漏水屋面检修，工程面积：约220平方米，单价：人民币18元/平方米，工程合同价（税前）：人民币叁仟玖佰陆拾元整（小写：￥3，960.00），施工期限：2018年5月23日至2018年6月13日。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2018年6月9日下午14时开始上班，现场管理人员陈易连安排罗友福上到东莞市至美环保包装科技有限公司印刷车间屋顶

检查漏水的区域，罗友福和另一名施工人员罗家进相继上到东莞市至美环保包装科技有限公司印刷车间屋顶。罗家进在屋顶把电钻的电缆线放下来，罗友福在屋顶继续向前走去拿工具（工具是

当天上午就放在屋顶的），当时二人相距约6米。几分钟后，罗家进突然听到透明瓦破碎的声音，发现罗友福不见了，罗家进就

知道罗友福掉了下去。在下面的陈易连听到响声后就赶了过去，罗家进也从屋顶下来了，另一名施工人员蓝顺生在库房外抽完烟后进来了，随后东莞市至美环保包装科技有限公司经理张骞也赶到了现场。他们发现罗友福跌落在印刷车间内一叠约1米高的纸板上，罗友福面露非常痛苦的表情，嘴角有一点血迹，有呼吸，有意识，能发出声响，左手背在后面成侧卧状，身体翻滚、抽动，罗友福的安全帽掉在地上。为避免造成二次伤害，现场人员没有去碰触罗友福，陈易连安抚罗友福并立即拨打了120急救电话。14时26分桥头医院救护车赶到了现场，桥头医院医护人员在现场抢救了约2分钟后将罗友福送回桥头医院继续抢救，2018年6月10日上午10时40分许罗友福经桥头医院抢救无效被宣告死亡。

（二）应急救援情况

经事故调查组询问相关人员证实，罗友福于2018年6月9日下午14时10分许发生坠落后，在屋顶下方印刷车间内的陈易连马上赶到了罗友福坠落着地点，东莞市至美环保包装科技有限公司经理张骞于罗友福坠落后5至10分钟之内也赶到了现场，陈易连及时拨打了120急救电话，为避免造成二次伤害，现场人员没有去碰触罗友福，接到陈易连的电话约15分钟后桥头医院

医护人员到达现场并在现场抢救了约2分钟，接着将罗友福送回桥头医院继续抢救，2018年6月10日上午10时40分许罗友福经桥头医院医护人员抢救无效被宣告死亡。

2018年6月10日下午19时30分许，桥头安监分局接到事

故报告后，立即组织执法人员前往事故现场调查处理，并及时对东莞市至美环保包装科技有限公司印刷车间维修补漏工程作出责

令暂时停产停业整顿、从现场撤出从业人员的现场处理措施，防止次生事故的发生。 

经综合评估，在本次事故中，东莞市至美环保包装科技有限公司应急救援及时，相关职能部门的应急处置及时有效。

（三）事故善后处理

事故发生后，桥头镇政府高度重视事故善后处理工作，多次组织本起事故所涉及到的单位深圳市佳顺业金属制品材料有限公司、东莞市至美环保包装科技有限公司和罗友福的家属进行协商，做好相关善后处理工作。2018年6月25日，深圳市佳顺业金属制品材料有限公司（甲方）、东莞市至美环保包装科技有限公司（乙方）和罗友福的家属（丙方）签订协议书，罗友福的家属（丙方）同意深圳市佳顺业金属制品材料有限公司（甲方）赔偿人民币玖拾万元整（小写：￥900000.00）作为罗友福因工死亡的赔偿款。丙方同意上述赔偿款由甲方汇至以下银行账户：开户行：中国建设银行，户名：罗国胜，账号：6217007160003602694。

三、事故造成的人员伤亡情况

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者为罗友福，男，布依族，1994年5月22日出生，住址：贵州省晴隆县鸡场镇厂党村小紫塘组。罗友福在未取得高处作业类《特种作业操作证》、未对安全带进行有效悬挂且工作面下无安全平网等保护措施的条件下，冒险上到距离地面8.98米的高处进行维修补漏作业，不慎踩破透明瓦，2018年6月9日下午14时10分许发生坠落，后经桥头医院医护人员抢救无效于2018年6月10日上午10时40分许被宣告死亡。（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币90万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

国家标准GB/T3608-2008《高处作业分级》规定：“凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行的作业，都称为高处作业。”此次在距离地面8.98米的高处进行检修工作，属高处作业。罗友福无证上岗，未对安全带进行有效悬挂，且工作面下无安全平网等保护措施，因不慎踩破透明瓦，引发事故。

  （二）间接原因

1、深圳市佳顺业金属制品材料有限公司把承接的维修工程交由不具备安全生产条件或者相应资质的施工人实际施工。

2、根据工程合同等资料及对相关人员的询问笔录，深圳市佳顺业金属制品材料有限公司实际负责人为张子仰。经调查了解，张子仰未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

3、陈易新的安全生产管理工作不到位：陈易新未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能；陈易新对高处作业危险作业管理缺失，安排未取得高处作业资格的人员进行高处作业，未做好安全防护措施，未监督督促从业人员做好安全防护，对此管理缺陷；陈易新

未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是从业人员正在从事生产经营活动中发生的一起高处坠落事故，属一般生产安全责任事故。

五、相关单位及人员履职情况

（一）《中华人民共和国建筑法》（主席令第91号）第二条第二款规定：“本法所称建筑活动，是指各类房屋建筑及其附属设施的建造和与其配套的线路、管道、设备的安装活动。”全国人大常委会官方网站“中国人大网”法律释义与问答专栏发布的关于上述条款的释义明确：“对已建成的建筑进行装修，如果涉及建筑物的主体或承重结构变动的，则应按照本法第四十九条的规定执行；不涉及主体或承重结构变动的装修，不属于本法调整范围。” 经咨询市住建部门“屋面漏水屋面检修”属于对已建成的建筑进行装修，且不涉及主体或承重结构变动，不属于《中华人民共和国建筑法》中的“建筑活动”范围；而工程投资额为4620元人民币（未达30万元人民币），工程面积220平方米（未达300平方米），无须办理施工许可。

对于在建工程安全生产监督工作，桥头镇住建局多措并举加强检查工作，截至6月20日，2018年共派出检查组检查工地共计93次，发出施工单位限期整改通知书26份，局部停工通知书7份，全面停工通知书2份，监理单位整改通知书18份；发出扣分通知书43份，其中在省动态平台，对总监、项目经理、安全员合共扣58分；在市信用平台对施工单位和监理单位的不良行

为分别扣65分和31分。

综上，桥头镇住建局履行了相应的安全生产职责。

（二）2013年至今，岗头村委委员刘志强担任岗头村安全办主任，负责岗头村安全生产管理工作。2018年，岗头村每个季度组织人员对辖区内的企业进行安全生产检查，发现存在的安全隐患后及时对企业负责人进行批评教育并提出整改措施，并大力宣传安全生产的重要性。检查完毕后，由岗头村安全生产检查员和企业负责人签名确认，切实把安全生产工作放在首位。

2018年以来，岗头村与辖区内的企业签订安全生产责任书15份，明确各自的安全生产管理职责，将安全生产工作作为重点来抓，贯彻谁主管、谁负责的方针，做到职责明确、责任到人。

岗头村建立健全定期检查和日常防范相结合的安全管理制度。2018年以来岗头村已组织检查2次。2018年3月中旬对企业进行了季度检查，检查过程中发现智发厂消防通道堆放货物，要求立即整改，该厂高度配合并及时整改完毕。2018年5月中旬，岗头村对东莞市至美环保包装科技有限公司检查过程中发现该公司存在消防通道堆放有货物的安全隐患，当场发出整改书要求一个星期内整改完毕，2018年5月26日复查时该公司已整改完毕。在此过程中岗头村没有发现该公司进行厂房维修工程的作业。

（三）深圳市佳顺业金属制品材料有限公司把承接的维修工程交由不具备安全生产条件或者相应资质的施工人实际施工。

（四）根据工程合同等资料及对相关人员的询问笔录，深圳市佳顺业金属制品材料有限公司实际负责人为张子仰。经调查了解，张子仰未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本

单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

（五）陈易新的安全生产管理工作不到位：陈易新未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能；陈易新对高处作业危险作业管理缺失，安排未取得高处作业资格的人员进行高处作业，未做好安全防护措施，未监督督促从业人员做好安全防护，对此管理缺陷；陈易新未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。

六、事故责任的认定和对事故责任者处理建议

（一）事故责任认定

1、深圳市佳顺业金属制品材料有限公司安全生产管理工作不到位。作为本起事故所涉及到的维修补漏工程的承接单位，应对维修施工行为负安全生产的主体责任：深圳市佳顺业金属制品材料有限公司将自己承接的维修施工行为，又交由不具备安全生产条件或者相应资质的施工人实际施工，不能转移其安全生产主体责任。深圳市佳顺业金属制品材料有限公司对事故的发生负有责任。

2、深圳市佳顺业金属制品材料有限公司实际负责人张子仰未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除

生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。张子仰对事故的发生负有责任。

3、陈易新的安全生产管理工作不到位：陈易新未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能；陈易新对高处作业危险作业管理缺失，安排未取得高处作业资格的人员进行高处作业，未做好安全防护措施，未监督督促从业人员做好安全防护，对此管理缺陷；陈易新未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。陈易新对事故的发生负有责任。

证据有《现场处理措施决定书》、《询问笔录》、现场照片等。

（二）事故责任单位和责任人、其他有关单位及人员的处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据事故调查情况，建议对这起事故的责任人作如下处理：

1、深圳市佳顺业金属制品材料有限公司安全生产管理工作不到位。作为本起事故所涉及到的维修补漏工程的承接单位，应对维修施工行为负安全生产的主体责任：深圳市佳顺业金属制品材料有限公司将自己承接的维修施工行为，又交由不具备安全生产条件或者相应资质的施工人实际施工，不能转移其安全生产主体责任。深圳市佳顺业金属制品材料有限公司对事故的发生负有责任，建议由安全生产监督管理部门对其实施行政处罚。

2、深圳市佳顺业金属制品材料有限公司实际负责人张子仰未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生

产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。张子仰对事故的发生负有责任，建议安全生产监督管理部门对其实施行政处罚。

3、陈易新的安全生产管理工作不到位：陈易新未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能；陈易新对高处作业危险作业管理缺失，安排未取得高处作业资格的人员进行高处作业，未做好安全防护措施，未监督督促从业人员做好安全防护，对此管理缺陷；陈易新未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。陈易新对事故的发生负有责任，建议由安全生产监督管理部门对其实施行政处罚。

4、事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

此次事故反映出部分施工单位履行安全生产管理主体责任不到位，从业人员安全意识薄弱，施工现场安全管理不到位，安全职责不明确，出现违规违章作业等问题。为防范类似事故再次发生，建议落实如下整改措施：

（一）深刻吸取事故教训。各单位要牢固树立以人为本、安全发展的理念，切实加强安全生产管理，落实安全生产监管责任任，建立完善的安全生产保障体系。

（二）履行安全生产主体责任。从业单位要加强安全生产管理，包括监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；对从业人员进行安全生产教育和培训；建立健全生产安全

事故隐患排查治理制度；确保人员遵守操作规程和落实安全措施等，强化现场和高危险性作业的动态管理，严防安全生产事故再次发生。

（三）提高从业人员安全意识。安全教育制度是安全管理的一项重要内容，是提高作业人员安全素质、保证安全的重要手段。从业单位要制定并严格落实安全生产教育和培训制度，加强人员进行国家劳动安全法律、法规和规章等方面知识的教育，增强从员的安全生产法规法制意识，确保其具备岗位必须的安全意识，熟悉并落实岗位安全操作技术规程，杜绝违章指挥和违章作业的发生。

（四）加强宣传教育工作。属地村（居）委会要切实履行属

地管理职责，落实安全生产责任制，要注重加强安全生产宣传教

育，督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，健全安全

生产巡查队伍，发现不安全行为应当及时纠正并上报相关职能部

门。各负有安全生产监督管理职责的部门也应进一步加大安全生产宣传力度，对辖区企业，要及时督促、指导其开展安全生产隐患排查治理，遏制事故发生。