2018年7月29日上午10时，镇安监分局接群众电话报告，称位于我镇西溪村的一栋在建民宅于2018年7月28日下午发生一起从业人员高处坠落事故，事故造成一名从业人员受伤，经送院抢救无效死亡。接到事故报告后，镇安全生产分管领导和镇安监分局负责人高度重视，立即安排执法人员到现场调查处理。经镇安监分局调查核实，2018年7月28日下午，位于东莞市寮步镇西溪村创新七巷3号的一间正在进行加建施工的民宅发生一起高处坠落事故，事故中1名施工人员从该加建民宅三楼天面处坠落至一楼地面受伤，经送院抢救无效死亡。根据上述事故基本情况，镇安全生产分管领导立即做出指示，要求相关部门要及时做好事故的善后处置工作，依法开展事故调查。

为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，经东莞市人民政府批准，由寮步镇人民政府牵头，组织寮步镇安监分局、寮步镇城管分局、寮步镇公安分局、寮步镇纪检监察室、寮步镇总工会、寮步镇卫计局、寮步镇法制办和寮步镇安委办，于2018年7月30日成立了东莞市寮步镇“7·28”一般高处坠落事故调查组，依法开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议，        现将有关情况报告如下：

一、 基本情况

（一）事故发生单位情况。

发生事故的施工单位为黄有进建筑施工队，是东莞市寮步镇西溪村创新七巷3号民宅加建工程的施工方，非法人单位，不具有建筑施工相关资质。

黄有进个人信息：略。

（二）建设单位基本情况。

东莞市寮步镇西溪村创新七巷3号民宅所有人为刘汉文，是该起事故的建设方，非法人单位，没有与黄有进施工队（施工方）签订相关协议。刘汉文个人信息：略。

该地块未取得土地使用证，已建成两层。目前正在进行加建施工，计划加建至四层，加建的建筑面积270㎡，未办理民房建设申请手续。事故发生期间，该民宅加建至第三层，正在进行第三层天面的模板安装工序。

（三）事故工地基本情况。

事故地点位于寮步镇西溪村创新七巷3号民宅，该民宅占地面积120㎡，已建成2层并投入使用。目前正在进行加建施工，计划加建至四层，计划加建的建筑面积270㎡，未办理民房建设申请和建筑施工许可手续。事故发生期间，该民宅加建至第三层，正在进行第三层天面的模板安装工序。

二、事故发生经过和救援情况

经调查询问笔录证实，李连富（死者）与李连龙（死者的弟弟）、陈培顺、彭鸿要在寮步镇西溪村创新七巷3号民宅加建工程从事木工工作，事故发生期间，该民宅加建至第三层，正在进行第三层天面的模板安装工序。本次事故发生的经过和救援情况如下：

（一）事故发生经过。

经事故调查工作人员初步调查了解，屋主刘汉文将东莞市寮步镇西溪村创新七巷3号民宅的加建工程承包给黄有进。根据施工进度安排，黄有进聘请了李连富（死者）、李连龙（死者弟弟）、彭鸿要和陈培顺在该工地从事模板的安装工作，其中李连富（死者）为该模板安装工序的负责人。

2018年7月28日下午17时20分左右，李连富（死者）与李连龙（死者的弟弟）、陈培顺、彭鸿要进入事故地点进行模板安装工作，其中李连富（死者）、李连龙（死者的弟弟）与陈培顺在该建筑工地三楼楼顶进行安装模板工作，彭鸿要在二楼负责固定模板。2018年7月28日下午17时30分左右，李连富（死者）从三楼天面坠落至一楼，但在施工过程中，李连龙和陈培顺均背向李连富施工，无法看清李连富（死者）当时从事的具体工作和坠落的经过。

（二）事故救援情况。

事故发生后，李连龙和陈培顺立即跑到一楼李连富（死者）坠落的地方查看，并采取紧急处置措施：其中彭鸿要从二楼下来并拨打120迅速求救，李连龙一边用手机通知黄有进（施工方负责人）说有建筑人员坠落了，一边跑到旁边的小卖部购买纸巾对死者李连富进行施救。几分钟后，寮步医院到了事故现场进行抢救，并将李连富送至寮步医院进一步救治，最终李连富送院抢救无效死亡。

2018年7月29日上午，镇安全监管分局接群众电话报告报告后，立即组织执法人员前往调查处理，并及时对寮步镇西溪村创新七巷3号民宅加建工程作出责令暂时停产停业、从现场撤出从业人员的现场处理措施，防止次生事故的发生。

经综合评估，在本次事故中，相关职能部门的应急处置及时有效。黄有进建筑施工队现场应急救援及时，但事故发生单位在事故信息上报方面存在延时。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况。

该起一般高处坠落事故共造成一人死亡。

死者：李连富（个人信息略） ，负责寮步镇西溪村创新七巷3号民宅的加建工程的木工项目，未与黄有进签订劳动合同。

（二）直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，截止目前，事故调查组已知造成直接经济损失约为人民币陆拾万元（¥600000.00），其他直接经济损失暂未统计。

四、事故调查基本情况

（一）事故现场调查基本情况。

接到事故报告后，寮步镇安全监管分局立即组织执法人员到事故发生地寮步镇西溪村创新七巷3号民宅进行实地调查。经现场调查取证，寮步镇西溪村创新七巷3号民宅加建工程已建至第三层，正在进行第三层天面模板安装，现场安全设施情况如下：

1、安全防护措施方面。该正在进行加建工程的民宅周边有搭了排栅，但不完全封闭，在该民宅加建工程工地的正面位置有约1.5米宽的缺口没有搭排栅，该缺口从三楼顶楼施工现场一直延伸至一楼地面。

2、现场安全警示标志方面。寮步镇西溪村创新七巷3号民宅加建工程一楼设有“施工勿近、注意安全”、“施工现场、闲人车辆勿近”等标志，在从业人员正在施工的三楼均没有针对现场存在的危险因素设置相应的安全警示标志。

（二）相关部门、单位履职情况调查。

1、寮步镇西溪村安全办履职情况。事故发生后，寮步镇安全监管分局对寮步镇西溪村安全办的日常安全生产监督检查工作进行了调查了解。经调查得知，寮步镇西溪村的民房住宅建设的日常检查管理归属于寮步镇西溪村村建工作小组管理，不属西溪村安全办管理。

2、寮步镇西溪村村建工作组履职情况调查。经对寮步镇西溪村村建工作组负责人调查了解，寮步镇西溪村村建工作组负责受理辖区内民房建设申请和民房建设过程的日常监管，对经审批同意建设的在建民宅，根据建筑施工进度定期组织人员进行现场巡查监管，督促民房建设单位和施工单位落实好相关的安全管理措施，在检查过程中发现的问题也能及时处理。

经事故调查组调阅相关资料发现，寮步镇西溪村村建工作组分别于2018年6月29日、2018年7月23日对寮步镇西溪村创新七巷3号民宅加建工程发出停工通知，停工的事由为：未取得《建设工程规划许可证》、未取得镇民房报建通过证明和违反有关建筑规定。综上所述，寮步镇西溪村村建工作组职责履行到位。

3、寮步镇城市综合管理分局履职情况调查。根据部门安全生产职责要求，寮步镇城市综合管理分局主要负责燃气安全管理、道路附属设施和桥梁安全管理、环卫设施安全管理和违法建筑查处工作。经调阅档案资料查实，寮步镇城市综合管理分局会同寮步镇各村（社区）城市综合管理办公室工作人员，定期对辖区内的违法建构（筑）物开展排查工作，对新增的违法建筑，一经发现快速处置；对原有的违法建筑，按照相关的法律法规继续分类处置。通过定点、定时巡查执法，做到发现一宗，查处一宗。对施工排栅、工地围挡、建筑材料堆放等存在安全隐患的，及时函告属地住建、安监、消防等部门，采取有效措施，消除安全隐患。据统计，2018年上半年，拆除违法建筑共23宗，拆除面积为6945.73平方米。综上所述，寮步镇城市综合管理分局职能履行到位。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因。

1、直接原因。

镇安监分局接到事故报告后，经现场勘验和调查询问证实，造成本次事故的直接原因是李连富在寮步镇西溪村创新七巷3号民宅加建工程三楼处进行作业时，因没有使用劳动防护用品而坠落至一楼地面造成死亡。李连富坠落现场情况如下图-1、图-2、：

图-1 李连富坠落一楼地面位置

图-2 李连富发生坠落的位置（三楼楼顶正面边缘位置）

2、间接原因。

（1）黄有进对其施工人员的安全培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

（2）黄有进未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患。经事故调查组工作人员现场勘查发现，没有采取有效的安全防护措施，存在较大的事故隐患。勘查情况如下图-3、图-4：

图-3  事故发生地整体安全防护措施设置情况

图-4  事故发生地三楼楼顶的安全防护措施设置情况

（3）未为从业人员提供符合要求的劳动防护用品。经事故调查组工作人员对涉案人员黄有进、陈培顺、李连龙、彭鸿要等人进行调查询问证实，黄有进作为寮步镇西溪村创新七巷3号民宅加建工程的负责人，未根据作业现场存在的事故隐患风险、为从业人员提供符合要求的劳动防护用品。

（4）未在存在较大危险因素（容易造成高处坠落）的作业场所设置符合标准要求的安全警示标志。经事故调查组工作人员现场勘查，事故发生地的建筑施工现场没有按要求设置安全警示标志。现场情况如下图-5：

图-5  未设置符合要求的安全警示标志

（5）刘汉文未按规定办理民房报建相关手续，未办理建筑施工许可，擅自施工。

（二）事故性质。

经调查组调查认定：该事故是一起由于安全生产主体责任不落实，安全生产管理缺失，安全防护措施不足而引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和处理建议

（一）责任认定。

1、黄有进对本次事故负有责任。认定依据：（1）对施工人员的安全培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；（2）未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；（3）未为从业人员提供符合要求的劳动防护用品。（4）未在存在较大危险因素（容易造成高处坠落）的作业场所设置符合标准要求的安全警示标志。

2、李连富对本次事故负有责任。认定依据：李连富在进入寮步镇西溪村创新七巷3号民宅加建工程施工现场时，未佩戴符合要求的劳动防护用品，最终导致其从该施工现场三楼坠落至一楼受伤，最终送院抢救无效死亡。

（二）处理建议。

1、对黄有进的处理建议。黄有进违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对此次事故负有责任，建议由安全监管部门根据《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

2、对刘汉文的处理建议。刘汉文未按规定办理建筑施工许可相关手续，擅自施工，在本次事故中存在违法行为，建议由城管部门依照有关法律法规对其进行调查处理。

3、对李连富的处理建议。李连富在本次事故中违反了《中华人民共和国安全生产法》的规定，对此次事故负有责任，鉴于其死亡，建议不再追究。

4、其他处理建议。事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

为防范类似事故再次发生，建议寮步镇城管分局、西溪村委会督促相关单位落实如下整改措施：

（一）刘汉文应吸取本次事故的教训，严格遵守有关法律法规，对拟建工程按规定办理相关建筑工程报建手续。

（二）黄有进作为建筑施工单位，应按要求办理建筑施工相关资质。

（三）黄有进应当按照相关法律法规规定，制定并实施安全生产教育和培训计划，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。