2018年5月13日下午5时50分左右，在东莞市石排镇水贝村石洲大道边一个正在搭建的铁皮棚工地发生一起高处坠落事故，一名员工在棚顶作业时坠落受伤，后经抢救无效死亡。

为调查事故经过、原因，明确事故性质及责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，2018年5月16日，东莞市人民政府成立了由石排镇应急办、石排镇监察室、石排镇总工会、石排镇住建局、石排安监分局、石排城管分局、石排公安分局、石排人力资源分局、石排社保分局等部门组成的石排镇“5.13”一般高处坠落事故调查组，并聘请东莞市安全生产协会专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故工程基本情况

发生高处坠落事故的铁皮棚位于石排镇水贝村石洲大道边，业主为水贝村村民李包浩，开工时间5月11日，计划3天建成后作为仓库使用。该铁皮棚为钢架结构，长16m，宽8m，高6m，占地面积约为100㎡，发生事故时主体已完工90%，还剩棚顶铁皮瓦的铺设工作未完成（见图一：黄色虚线区域为铁皮棚棚顶铁皮瓦铺设完工部分，红色虚线区域为未完工部分）。因未签订《施工协议》或其他相关文书，只能通过询问李包浩、周云和潘存富估算事故工程总造价约为人民币14000～15000元左右。事故发生前死者与其他施工人员正在棚顶铺设铁皮瓦。经查该建筑工程未到有关部门进行报备。

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（二）事故相关人员基本情况

1.李包浩，男，汉族，年月日生，身份证号码：身份证地址：广东省东莞市，无工作单位，系发生事故铁皮棚的业主。

2.潘存钰（死者），男，苗族，年月日生，身份证号码：，身份证地址：贵州省，这次事故的施工人员。

3.周云，男，汉族，年月日生，身份证号码：，身份证地址：湖南省，个体钢结构施工队队长，是发生事故铁皮棚搭建工程的承包人，无营业执照和建筑施工相关资质。

4.潘存富，男，苗族，年月日生，身份证号码：，身份证地址：贵州省，无固定工作单位，搭建发生事故铁皮棚的施工人员，无任何建筑施工相关资质，事故发生时现场人员之一。

5.黄创华，男，汉族，年月日生，身份证号码：，身份证地址：广东省东莞市，东莞市丰骏五金制品有限公司的法人代表，也是李包浩和周云之间的联系人。

6.孙东方，男，汉族，年月日生，身份证号码：，身份证地址：河南省，搭建发生事故铁皮棚的施工人员，无任何建筑施工相关资质，事故发生时现场人员之一。

7.事故发生时，现场还有一名姓张的施工人员，大家都称呼他“老张”。因为此次事故中的施工人员是临时组成的，这名姓张的施工人员是死者潘存钰联系来的，事故发生后就无法与他联系了，所以个人信息不详。

（三）事故中人员之间的关系

李包浩是发生坠落事故铁皮棚的业主，黄创华是李包浩的女婿，也是经他联系周云承包了李包浩铁皮棚的搭建工程。周云接到工程后又发包给潘存富来进行施工，随后潘存富带着自己的堂弟潘存钰联系到孙东方和“老张”共4人开始铁皮棚的搭建施工。

二、事故发生经过和事故救援、善后处理情况

（一）事故发生经过

2018年5月13日，潘存富、潘存钰、孙东方和一名姓张的工人等4人在东莞市石排镇水贝村石洲大道边一个正在搭建的铁皮棚工地上施工，当时4人全部在棚顶进行铺设铁皮瓦的作业，下午5时50分左右，潘存富、孙东方和另一名姓张的工人忽然听到“嘭”的一声响，几人回头一看，发现棚顶少了潘存钰，潘存富就赶紧跑到棚顶边往下看，发现他已经坠落到地面上，于是就赶紧下到地面查看情况，只见潘存钰口和耳朵都在冒出大量鲜血，潘存富赶紧拨打120急救电话，并通知了工程承包人周云。还在棚顶作业的孙东方和另一名姓张的工人发现出事了，也赶紧停止了施工并下到了地面。18时左右，120急救车将潘存钰送入石排医院进行抢救。

因伤势严重，潘存钰入院后一直处于昏迷状态，在石排医院经过3天的救治后，2018年5月16日医院通知抢救无效，人已死亡。

（二）事故救援及现场处置情况

事故发生后，现场施工人员迅速拨打120急救电话将潘存钰送至石排医院进行抢救。因伤势严重，潘存钰一直处于昏迷状态，在医院经过3天的抢救和治疗后，2018年5月16日医院宣布潘存钰抢救无效死亡，死亡原因为：脑疝。

接到事故报告后，石排镇分管安全生产工作的镇领导、石排镇应急办、石排公安分局、石排安监分局、石排城管分局和水贝村委会等部门有关人员立即到现场进行事故调查和善后处理工作，并及时向东莞市安监局报告了事故情况。同时，石排安监分局要求水贝村委会保护好事故现场现状，确保事故调查顺利进行，执法人员当场责令停止施工作业，避免事故进一步扩大。

（三）事故善后处理情况

事故发生后，2018年5月18日，通过铁皮棚业主李包浩、承包人周云和死者家属三方协商，达成赔偿协议，并将死者遗体火化。目前，事故善后处理和赔偿工作已全部完毕，没有出现因此引发的社会不稳定情况。

经评估，本次事故救援处置行动得当。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

（一）石排镇“5.13”一般高处坠落事故造成1人死亡，死者潘存钰,男，苗族，1976年4月8日生，身份证号码 ，身份证地址：贵州省天柱县竹林乡竹林村竹下组，事故前与堂哥潘存富一起从事铁皮棚搭建工作。石排医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》和提供的入院记录、死亡记录证实潘存钰死亡原因为：高处坠落造成脑部重度损伤（脑疝）。

（二）截至目前，事故共造成经济损失约60万元。

四、事故原因和事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细勘查，基本查清了事故原因和性质。

（一）现场调查情况

经现场勘察：死者发生坠落事故前的作业位置位于正在搭建铁皮棚的棚顶，作业面离地面高约6m，根据国家标准GB/T 3608-2008《高处作业分级》规定，属高处作业；作业现场安全防护不足，脚手架搭设不符合规范要求；施工现场无任何安全警示标识（见图一）。

（二）询问情况

石排安监分局执法人员对李包浩、周云、黄创华和孙东方等4人进行了2次询问，对潘存富进行了3次询问，共制作了11份笔录。从询问笔录中了解到：李包浩是发生坠落事故铁皮棚的业主，2018年5月7日，周云经黄创华介绍承包了搭建事故铁皮棚的工程，周云接到工程后因自己的施工队没有时间就将工程发包给潘存富来施工，包工不包料，并表示中间不会赚差价。施工工钱由周云从黄创华或李包浩处领取再发给潘存富。周云估算人工费在人民币3000元左右，而潘存富估算自己应拿到的工钱在人民币4000元左右。因李包浩和黄创华与周云之间，周云与潘存富之间没有签订任何书面的《施工协议》或其他相关文书，而发生事故后铁皮棚搭建没有完成就停工了，所以无法判断周云是否从中获利。潘存富接到工程后带着自己的堂弟潘存钰（死者），又联系到孙东方和一名姓张的工人后于5月11日开始进行铁皮棚的施工搭建作业。潘存富与孙东方和另一名姓张的工人未签订任何劳动合同，只是在接到工程后才会联系，并在工程结束后将领到的工资发给他们，所以孙东方和另一名姓张的工人并不是潘存富的施工人员。从询问中还得知工程承包人周云无营业执照和建筑施工相关资质，潘存富和其他施工人员无任何建筑施工相关资质，也未经过高处作业的培训并取得相应的资格。周云、潘存富、孙东方都承认在铁皮棚搭建的施工中没有采取任何安全防护措施，特别是没有按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）（见附件2）要求落实高处作业的防护措施，没有设置任何警示标识，也没有对施工人员进行安全生产教育培训的相关记录。

（三）事故原因及分析

1、直接原因

①由于事发时无目击证人，现场也无视频监控，根据现场勘查、对相关人员的询问笔录和医学死亡证明，综合事故技术组的调查报告，在铁皮棚搭建过程中，包括死者潘存钰在内的施工人员没有佩戴和使用任何高处作业的安全防护用品、用具，当施工进行到棚顶作业时，因为脚手架子不够高，无法顺利的爬到棚顶（见图二），

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所以施工人员都是先通过一个3m多长的木梯爬到铁皮棚边上一个小房子上，再把木梯拉上去，通过木梯从小房子爬到棚顶，没有任何安全防护措施。从坠落位置来看，一种情况是事故发生时是下午5时50分左右，正是施工人员下班的时段，死者潘存钰在从棚顶下来时不慎踩空坠落地面，另一种情况是在靠近小房子的棚顶边缘作业时不慎踩空坠落地面。但以上两种情况都是因为死者潘存钰没有佩戴任何高处作业的防护用品、用具，因此在发生事故时直接坠落到地面，造成脑部重度损伤最后不治死亡（见图三）。

2、间接原因

图三①周云作为铁皮棚搭建施工的承包人，不具备建筑承包资质，不清楚自身在安全生产方面的权利和义务，在自己施工队没有时间的情况下又将工程发包给未经过专门的安全作业培训并取得相应资质的个体潘存富、潘存钰等四人，未监督施工人员落实《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）中高处作业基本规定、临边作业规定和攀登作业规定等相关规定，也没有提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，不能满足安全生产作业条件。（见图四）。

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②作业条件不良，上下作业平面使用简易木梯。当施工进行到棚顶作业时，因为脚手架子不够高，无法顺利的爬到棚顶，所以施工人员都是先通过一个3m多长的木梯爬到铁皮棚边上一个小房子上，再把木梯拉上去，通过木梯从小房子爬到棚顶（见图三）。

③安全教育不到位，施工人员没有经过必要的安全生产知识培训，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；现场施工人员未按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，没有取得高处作业的特种作业操作资格证书，没有掌握本岗位的安全操作技能，安全意识淡薄，对高处作业的危险性认识不足。

②李包浩作为业主，在未取得规划许可、施工许可的情况下擅自进行铁皮棚的搭建，致使监管缺位。

（四）事故性质

经调查认定，石排镇“5.13”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关部门的履职情况

石排城管分局：根据《东莞市查处和控制在建违法建筑实施办法》和《东莞市在建违法建筑处理办法》，城市综合管理执法部门具有对建筑违建、工地的乱搭乱建、投诉、占道等情况进行巡查的职责。经调查获悉，石排城管分局巡查人员从未对事故发生地进行过巡查，未能发现事故违法钢结构铁皮棚的存在，未能及时采取有效的措施制止其施工，未能正确履行职责，对辖区内违法建筑巡查不力。

石排镇住建局：作为辖区建筑施工的行业主管部门，该局未按照“管行业必须管安全”的要求，对辖区内建筑施工行业领域开展安全生产“打非治违”不到位。

石排镇水贝村委会：对辖区内违法违章建筑解决的思路不广，办法不多，事故工程在施工期间，巡查人员未能及时发现、报告事故钢结构铁皮棚违法建设行为，存在属地监管缺位情况。

六、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对石排镇“5.13”一般高处坠落事故有关责任人和单位作出如下处理：

潘存钰：未经过专门的安全作业培训，没有取得高处作业的特种作业操作资质，没有掌握本岗位的安全操作技能，安全意识淡薄，对高处作业的危险性认识不足，没有按《建筑施工高处作业安全技术规范》的要求佩戴安全作业防护用品，违章作业，对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

周云：周云作为铁皮棚搭建施工的承包人，不具备建筑承包资质，不清楚自身在安全生产方面的权利和义务，在自己清楚高处作业安全技术规范和安全规定的情况下又将工程发包给未经过专门的安全作业培训并取得相应资质的个体潘存富、潘存钰等四人，未监督施工人员落实《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）中的相关规定，也没有提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。特别是在5月12日周云去施工现场查看工程进度时，已经发现施工人员存在没有佩戴安全帽和防止高处坠落的安全带等事故隐患的情况下，只是口头提出要注意施工安全的要求后就离开了施工现场，没有监督检查整改落实情况，未采取技术、管理措施消除事故隐患；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，对事故的发生负有责任，建议由安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定进行行政处罚。

潘存富：作为铁皮棚搭建施工人员的临时组织者，对施工现场的违规作业没有及时制止，建议由安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》对潘存富未落实生产安全责任的行为依法进行查处。

李包浩：作为发生事故的铁皮棚业主，在未取得规划许可、施工许可的情况下擅自进行铁皮棚的搭建，对于其违法建设行为建议城管部门依照有关法律法规对其作出处理。

石排城管分局：对事故工地巡查监管缺位，未及时发现和制止在建违法建筑，建议石排城管分局向石排镇政府做出检讨，认真总结和吸取经验教训，进一步加强对在建违法建筑的巡查和查处力度，防范同类事故的发生。

石排镇住建局：按照“管行业必须管安全”的要求，石排镇住建局对辖区内建筑施工行业领域开展安全生产“打非治违”不到位，建议石排镇住建局向石排镇政府做出检讨，切实履行工作职责，强化责任追究制度，从根本上遏制和防范同类事故的发生。

石排镇水贝村委会：对辖区内在建违法建筑工程巡查组织不力，对事故工地巡查缺位，未及时发现、报告违法建设行为，建议石排镇水贝村委会向石排镇政府做出检讨，认真总结和吸取经验教训，进一步加强对在建违法建筑的监管和巡查力度，防范同类事故的发生。

七、事故防范和整改措施建议

（一）进一步开展建筑施工行业“打非治违”工作。建筑行业主管和监督等职能部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责、谁审批谁监管”的原则，认真履行职责，和各村（园区）建立完善信息互联互通、执法联动、问题连治的工作机制，消除责任盲区、填补责任空白，并按照《东莞市在建违法建筑处理办法》和《东莞市查处和控制在建违法建筑实施办法》要求，制定确实可行的监管治理措施，深入开展建筑行业“打非治违”工作，从设备的登记备案、拆卸安装、安全设置、日常维护、操作使用、人员培训等方面，加强监管，严禁使用非法设备，严禁违规使用，彻底降低建筑施工风险系数。

（二）施工单位要强化落实安全生产主体责任，加强施工人员安全培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，正确佩戴和使用劳动防护用品。从事高处作业等特种作业人员必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，取得相应资质，方可上岗作业。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。强化分包管理，严禁以包代管、违法分包和转包，重点解决施工现场安全管理不到位、安全防护措施不到位、施工作业行为不规范等突出问题，有效遏制和减少事故的发生。

（三）安监、住建、城管、人力资源和社保等部门要加强安全生产宣传教育，告知生产从业人员要清楚自已的权利义务，接受安全学习与培训，遵守相关制度与操作规程,在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品；从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。