桥头镇“5·11”一般高处坠落事故调查报告

　　评论：　更新日期：2017年07月25日

2017年5月11日15时左右，位于东莞市桥头镇岗头村元湖三路3号东莞市灿展五金电子有限公司C栋建筑内发生一起人员死亡事故。

接到举报后，镇政府领导高度重视，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2017年5月15日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，经东莞市人民政府批准，成立由桥头镇人民政府、安委办、安监分局、经科信局、综治办、应急办、总工会、监察室、司法分局、社保分局、公安分局组成的事故调查组，依法开展事故调查，同时邀请了东莞市第三市区人民检察院参加事故调查工作。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位、人员基本情况

1.东莞市灿展五金电子有限公司，住所：东莞市桥头镇岗头村元湖三路3号，注册资本人民币伍拾万元，成立日期：2013年8月28日，经营范围是生产、加工、销售：五金制品、电子产品、塑胶制品。统一社会信用代码。法定代表人：成新如，女，48岁，身份证号：，汉族，高中文化，从2013年8月开始任东莞市灿展五金电子有限公司法定代表人。

2.施金存，男，47 岁，身份证号：，壮族，初中文化，2013年8月28日任东莞市灿展五金电子有限公司经理。与成新如为夫妻关系，是东莞市灿展五金电子有限公司实际负责人。

3.陈煜荣（死者），1974年7月11日生，男，汉族，身份证号码: ，户籍地址：广东省云浮市新兴县天堂镇禹岗村32号。

（二）事故设备及相关调查情况

事故发生后，事故调查组委托东莞检测院对事故进行技术分析。东莞检测院于2017年5月12和22日到事故现场进行技术勘查，事故调查组进行补充勘验。

1.现场设备概述

现场安装的是一台“升降平台”。该设备是东莞市灿展五金电子有限公司2016年8月18日在广州鸿朋升降设备有限公司购买的，产品型号为“SJD30-9”，平台尺寸规格为1.8m(宽)X2.3m(长)X2.25m(高)。设备通过每层层门外的按钮传输信号到控制柜，通过控制柜控制液压泵，间接顶升载货平台来完成运输作业。经东莞检测院鉴定该“升降平台”不属于特种设备。

2.现场升降平台操作及警示

现场使用者把事故设备称为电梯，在1层层门出入口张贴有升降平台操作规程和安全告示（如图1所示）。在1层层门出入口设备操作面板上方张贴升降平台操作通知（如图2所示）。但该操作规程和安全告示为2层承租方（东莞市雄达通实业有限公司）张贴，非东莞市灿展五金电子有限公司张贴，且东莞市灿展五金电子有限公司未针对载货平台内侧与井道之间缝隙做出针对性的危险警示标识或说明。

图1　1层张贴的设备操作规程和安全警示

图2　1层升降平台操作面板上方的电梯操作通知

3.坠落高度勘验

升降平台升至3楼时，升降平台距离升降平台井底垂直距离为10.79米。

（三）询问情况

事故发生后，事故调查组对相关人员进行了调查询问，询问简要情况如下：

1.事故设备由广州鸿朋升降设备有限公司于2016年8月18日与东莞市灿展五金电子有限公司签订《工业品买卖合同》，合同签订当日东莞市灿展五金电子有限公司支付了20000元订金。后因双方经济纠纷，该设备未能安装完成，双方均承认该设备未进行验收，且事故现场东莞市灿展五金电子有限公司未能提供设备经过第三方检测机构检验检测的证明文件。

2.设备的日常维护保养工作及安全隐患排查工作是由东莞市灿展五金电子有限公司聘用的人员负责。

3.东莞市灿展五金电子有限公司对设备的使用，未制定过相关的安全规章制度，未对相关的人员进行过教育培训。

4.依据郑礼文笔录知，陈煜荣为第一次在3层使用升降设备。

5.事故发生时，陈煜荣独自一人进入平台内，在往平台里侧走的过程中，由于升降台内移动身体的空间有限以及光线不足，陈煜荣从升降平台与井道壁之间的缝隙掉入到1层的底坑。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2017年5月11日15时左右，死者陈煜荣与其朋友郑礼文和货车司机陶常勇，使用东莞市灿展五金电子有限公司购买的一台升降平台（在《工业品买卖合同》中显示设备名称为“升降平台”）为死者弟弟陈昭达在灿展公司C栋建筑三楼租用的厂房运送沙发。死者陈煜荣与其朋友郑礼文在一楼将两个沙发搬进升降平台内，走出升降平台，当升降平台将沙发运到三楼后，陈煜荣和郑礼文从楼梯步行上到三楼。随后陈煜荣独自一人进入升降平台内，在往平台里侧走的过程中，由于升降台内移动身体的空间有限以及光线不足，陈煜荣从升降平台与井道壁之间的缝隙坠入到一楼的底坑。郑礼文发现后，立即从三楼跑到一楼处，看到陈煜荣趴在升降平台井底，郑礼文下到井内扶起陈煜荣，发现陈煜荣面部有淤泥，耳孔有血流出。约一分钟后死者弟弟陈昭达赶到现场，几人合力将陈煜荣抬到升降平台门口地面上，陈昭达马上拨打了120，约30分钟后救护车赶到现场并当场对陈煜荣进行抢救，陈煜荣经抢救无效死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，陈昭达拨打120急救中心电话求救，约30分钟后医院救护人员到达现场进行抢救，医护人员抢救无效后，当场宣布陈煜荣死亡。桥头公安局、桥头安监分局、桥头经科信局接报后及时向上级报告事故情况。并迅速安排相关领导及执法人员赶赴事故现场，有序地开展事故应急救援工作。各部门在控制事故现场，排查事故隐患，防止事故扩大的同时，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。

（三）事故善后处理

事故发生后，桥头镇政府高度重视事故善后处理工作，调查组积极配合做好相关善后处理工作。目前该事故赔偿事宜正在协商中。

三、事故造成的人员伤亡情况

（一）人员伤亡情况

2017年5月11日东莞市桥头镇岗头村元湖三路3号东莞市灿展五金电子有限公司C栋建筑内发生一起高处坠落事故，导致1人当场死亡。

死者：陈煜荣，1974年7月11日生，男，汉族，身份证号码: ，户籍地址：广东省云浮市新兴县天堂镇禹岗村32号。