二、事故发生的经过及救援情况
    （一）事故发生经过及救援情况
    2014年9月24日15时30许，邵XX、于XX等6名抹灰工人来到海信·依云谷项目工地，16时30分许，纪钢组织安排工人对36号楼进行抹灰前的施工准备活动，其中邵XX与一名抹灰工到36号楼前的水库接潜水泵、水管准备抽水，于XX等其他4人分成两组使用锤子和钻子等工具分别到楼内两个电梯井处对内壁攒洞，准备穿设钢管搭设抹灰平台（俗称“扎架子”），作业地点均处在两个电梯井的2层。于XX和同组的抹灰工隋XX先是分别在电梯井两侧的房间内将内壁攒通，将钢管穿进去铺上三块脚手板后，站在脚手板上继续向上方的内壁攒洞；约18时许，在邵XX在楼外对楼内的抹灰工喊“上来水没有”，正在攒洞的隋XX停下作业，来到2层窗口向楼内拉水管，在拉的过程中水管从潜水泵处鼓裂，邵XX与旁边的抹灰工在水泵旁接管子，隋XX便与在楼内另一处电梯井道内攒洞的一名抹灰工在楼内寻找原施工队伍留下的水管进行加长；约18时30许，隋XX在楼内2层接好水管后，走到刚开始的攒洞现场，发现于XX不见了，便和同在一个楼层另一井道内攒洞的2名抹灰工寻找，在通过于XX当时作业的电梯井向下张望时，发现于XX趴在电梯井负一层水泥地面上，没有了动静。看到此情况后，3人忙向窗外的邵XX等人喊叫，邵XX喊来附近的纪钢并一同来到负一层查看，期间隋XX紧急拨打了120急救电话，后经赶来的120急救人员现场诊疗检查，于XX颅顶右前部脑浆溢出，左手腕部骨折扭曲，确认其已死亡。
    （二）应急处置情况
    18时50许，区政府接卫生部门事故报告后，区政府分管领导及时带领区安全监管局、区城市规划建设局、城阳公安分局、夏庄街道办事处等部门负责同志迅速赶赴现场了解情况，并由城阳公安分局于当晚对倪云学、邵XX、隋XX等3人进行传唤调查，由区城市规划建设局责令该项目工程工地全面停工，责成夏庄街道办事处全面做好事故善后处置工作。
    三、事故原因和性质
    （一）直接原因
    1.冒险实施高处作业平台搭设活动。于XX未经过专业技术培训及专业考试合格，不具备架子工作业资格而擅自进行抹灰作业高处平台搭设，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80－1991）第2．0．4条“攀登和悬空高处作业人员及搭设高处作业安全设施的人员，必须经过专业技术培训及专业考试合格，持证上岗，并必须定期进行体格检查”的规定，因安全知识和安全技能缺乏，且在无任何安全防护措施的前提下，致使失足坠落。
    2.安全设施及个体防护用品缺失，安全技术交底不落实。阳光东辉公司在组织实施电梯井内壁攒洞扎架子等抹灰准备作业活动时，电梯井道内无任何防护设施，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80－1991）第3.2.1条关于“电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门，电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安全网”等规定，且未向正在从事抹灰扎架子准备活动的人员进行安全技术教育及安全技术交底，也未向其提供任何劳动防护用品，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80－1991）第2.0.2条关于“施工前，应逐级进行安全技术教育及交底，落实所有安全技术措施和人身防护用品，未经落实时不得进行施工”的规定，导致于XX在缺失任何安全防护措施的前提下，由于站立不稳从脚手板与电梯井内壁的缝隙处直接坠落负一层地面。
    （二）间接原因
    1.施工作业方案不完善，现场安全管理严重缺失。阳光东辉公司项目部编制的《抹灰施工方案》及抹灰工《安全技术交底》中未根据室内洞口、临边以及电梯井内壁抹灰作业等实际情况编制有针对性的安全技术措施和安全技术要求，存在明显设计缺陷。且其在项目中标后，安排未取得相应执业资格的倪云学担任项目实际负责人，致使其在实际项目施工管理中，不具备必要的安全生产知识和管理能力，仅在抹灰作业分包后任由分包人自行组织施工作业，未对施工现场实施任何安全生产管理活动，导致施工现场各类违规违章行为得不到及时排查消除。
    2.违法分包劳务作业项目。阳光东辉公司违法将海信·依云谷项目抹灰作业分包给不具备任何资质和安全生产条件的纪钢个人，并任由其组织实施抹灰作业，致使抹灰作业分包人在现场不具备抹灰作业条件的情况下，擅自安排无资质人员从事搭设高处作业安全设施、雇佣未取得抹灰作业技能证书的人员从事抹灰工作业等违规违章行为持续存在，最终导致事故发生。
    3.施工监理制度落实不到位。青岛万通建设监理有限责任公司在审查批复《抹灰施工方案》及抹灰工《安全技术交底》时，对该方案和技术交底内容中缺少对洞口、临边作业及电梯井内抹灰作业安全措施，不符合该项目抹灰作业实际等情况未予发现和纠正，且未对抹灰作业队伍资质进行严格审查，未对抹灰工人持证情况及接受入场三级安全教育培训等情况进行认真监理检查，致使该项目违法分包劳务项目、施工队伍管理混乱的现场迟迟得不到消除。
    （三）事故性质
    综合事故现场勘验、资料查阅、调查询问等情况，认定该事故是一起因违法分包、违章作业、防护缺失所导致的一般生产安全责任事故。
    四、事故责任及处理建议
    （一）于XX，未经过专业技术培训及专业考试合格且在自身未穿戴任何劳动防护用品的情况下冒险进行抹灰平台搭设作业，因安全意识不强、安全技能缺失，导致失足跌落，对本事故的发生负有一定责任。鉴于其在本事故中已死亡，建议不再追究相关事故责任。
    （二）青岛阳光东辉建设集团有限公司安排未取得相应执业资格的人员担任项目实际负责人，违法将海信·依云谷项目抹灰作业分包给不具备任何资质和安全生产条件的个人，未按规定对抹灰施工人员进行入场三级安全教育及安全技术交底，未按规定落实安全技术措施和劳动防护用品，对本事故的发生负有主要责任。建议由区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，按照行政处罚自由裁量权明确的处罚标准对青岛阳光东辉建设集团有限公司实施12万元以上20万元以下罚款的行政处罚；同时对该公司安排未取得相应执业资格的人员担任项目实际负责人的违法行为，建议由区城市规划建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十二条规定，责令其限期改正；对该公司违法将抹灰作业分包给不具备任何资质和安全生产条件的个人的违法行为，建议由区城市规划建设局依据《青岛市建筑工程管理办法》第四十九条规定责令其改正，给予警告。
    （三）青岛阳光东辉建设集团有限公司主要负责人庄锡东未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除施工现场违章冒险作业等各类生产安全事故隐患，对本事故发生负有领导责任。建议由区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，对青岛阳光东辉建设集团有限公司主要负责人庄锡东实施其上一年度总收入30%罚款的行政处罚。
    （四）青岛万通建设监理有限责任公司履行安全监理责任不到位，对施工单位专项安全技术方案审查不严格，未对总承包单位的抹灰作业队伍资质、抹灰工人持证情况及接受三级安全教育培训和安全技术交底情况等安全生产保证体系实施严格监理检查，对本事故的发生负有一定责任。建议由区城建规划局依据《青岛市实施<山东省建筑安全生产监督管理规定>办法》第三十七条等规定，对青岛万通建设监理有限责任公司责令改正。
    五、事故防范措施
    （一）青岛阳光东辉建设集团有限公司应认真吸取本次事故的沉痛教训，严格落实安全生产主体责任，严禁安排无相关职业资格的人员负责工程项目，严禁违法分包劳务作业项目，要结合工程项目实际情况修订完善各分项工程施工方案，制定切实可行的安全技术措施，严格落实安全培训和技术交底制度，加强对施工现场的安全检查巡查，排查消除各类生产安全事故隐患，坚决杜绝类似事故再发生。
    （二）青岛万通建设监理有限责任公司要以此事故为戒，认真履行工程监理职责，严格审查施工单位安全技术措施、专项施工方案，监督检查施工单位健全完善安全生产保障体系，依法依规对施工现场实施严格监理检查，及时排查消除影响施工安全的各类风险因素和事故隐患。
    （三）区城市规划建设局、夏庄街道办事处要举一反三，切实加强对在建工程工地的安全监管，在严格落实高处坠落、起重伤害等重大风险防范工作措施的基础上，强化对分项工程分包、劳务施工队伍资质、关键岗位人员培训持证等情况的监督检查，加大“打非治违”工作力度，不断规范建筑施工领域安全生产秩序，防范一般生产安全事故，坚决杜绝较大以上等级事故发生，努力维护全区安全生产形势稳定。