2015年7月26日8时许，溧阳市双玗电梯有限公司在组织对青岛首创空港国际中心二期工程进行电梯安装作业时，一名电梯安装工从5层厅门处坠落至电梯井道底坑，经抢救无效死亡。
    事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、城阳公安分局、区市场监管局、区城市规划建设局，流亭街道办事处参加的事故调查组，并邀请了城阳区人民检察院参加，对该事故进行了全面调查。调查组通过现场勘查、查阅资料、调查询问等，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，根据事故原因和暴露出的问题提出了防范和整改措施，形成本调查报告。
    一、事故基本概况
    （一）事故单位基本情况
    溧阳市双玗电梯有限公司（以下简称双玗电梯公司），法定代表人宋xx，注册地址溧阳市别桥镇兴城西路160号310室，公司成立于2014年8月，主要从事电梯安装、改造、维修、保养及机电设备安装工程专业承包等，该公司2014年11月取得了“乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道”安装、维修A级资质。
    （二）电梯安装项目情况
    2012年11月28日，建设单位青岛信立伟业房地产开发有限公司与蒂森电梯有限公司（“乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道”安装、改造、维修A级资质）签订指定分包合同，将“空港国际中心项目电梯及电动扶梯供应及安装工程”一期与二期发包给蒂森电梯有限公司，工程总造价1786.45万元。
    2015年4月1日，蒂森电梯有限公司与双玗电梯公司签订《安装分包框架协议》，约定双玗电梯公司为蒂森电梯有限公司的Ⅲ级安装分包商，由蒂森电梯有限公司根据业务需要将部分电梯产品安装工作分包给双玗电梯公司。4月11日，蒂森电梯有限公司与双玗电梯公司又签订《项目施工协议书》，将“空港国际中心项目电梯及电动扶梯供应及安装工程”二期中37部电梯进行委托安装。根据协议，双玗电梯公司组织安装队伍于5月8日入场，至事发当日，双玗电梯公司正在组织对F6、F7、D13号楼的10部电梯进行慢车调整、缓冲器调整等后期安装作业。
    （三）安装工程管理情况
    本安装工程由青岛市工程建设监理有限责任公司实施监理，施工监理资料齐全。安装施工单位双玗电梯公司于2015年5月6日依照程序办理了电梯开工告知手续，编制了电梯工程《施工组织方案》，建立了从总经理到安装人员共16个岗位的安全生产责任制及安全职责，其中未建立安装班组长的岗位责任制及安全职责；编制了《电梯安装现场安全生产管理规定》、《施工安全检查制度》、《安全技术交底制度》等16项管理制度，制定了《电梯安装（维修保养）作业安全操作规程》等6项操作规程。调查期间，项目部提供了总计22名安装施工班组人员的《安全交底记录》、《工地技术交底记录》、安全教育培训记录以及电梯安装维修保养工资格证书，提供了自2015年5月8日至7月26日的《施工日志班前会记录》。经查证，项目部各类记录中均有事故中死者“张xx”签名，其特种设备作业资格证书档案编号为3211000123437。
    （四）事故现场勘验情况
   
   
   
   
    经现场勘验，事故发生现场位于青岛首创空港国际中心F7号楼72号电梯井道内，电梯底坑搭设的样线支架右侧部分已受冲击断裂，坑底积水呈血色，水深约50cm，水中漂浮胶底劳保鞋一只，经工友确认系死者所留（图1）。5层厅门通道处瓷砖地面积落的浮沙上有两处明显向室内方向产生滑擦的脚印痕迹（图2）。
   
    二、事故经过、应急救援及事故报告情况
    （一）事故经过
    综合事故询问及现场勘验情况，查明以下事故经过：2015年7月26日7时50许，双玗电梯公司开始正常组织对空港国际中心项目二期电梯安装工程F6、F7、D13号楼实施安装作业。安装班组长何xx、张x清共同对参加当日安装作业的14名安装工人进行完班前教育后，8时许，何xx便带领安装工张xx来到F7号楼，从一层进入72号电梯井道实施感应器隔磁板安装作业；因前日已安装完第4层的隔磁板，何、张二人进入轿顶作业平台后直接慢车运行到5层顶部位置继续安装，约10分钟后5层隔磁板安装完毕，张xx称“要出去解手”，何xx便将轿顶降至5层平层位置，张打开厅门后出去；约1分钟后，何xx见张xx还没回来，就向外喊了一声，见仍无回音，便关上厅门，将轿顶慢车运行至6层位置，正准备安装下一个隔磁板时，何xx便听到下方传出厅门自动关闭且紧随着“嘭”的一声沉响后，忙向下呼喊，未听见回应，便将轿厢开慢车下行至一层，使用行灯向底坑处照射，发现安装工张xx已跌落坑底。
    （二）事故现场处置及救援情况
    发现此情况后，何xx急忙电话向公司项目经理翟xx进行报告，翟xx立即安排安全员翟洪福与其他工友协助何xx将张xx抬出底坑并拨打120急救电话救援，在得知救护车还有10余分钟才能到达的信息后，翟xx便组织将张xx抬到自己车上，紧急送至城阳人民医院抢救。送医后，翟春峰将此情况向总经理施xx电话进行了汇报。当日上午9时许，张xx经抢救无效死亡。