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城阳区“7.26”溧阳市双玗电梯有限公司高处坠落事故调查报告

  
评论: 更新日期:2016年03月08日

    (三)事故报告情况。双玗电梯公司总经理施xx在接到事故报告后,于当日17时30许从北京赶回青岛,并于当晚18时30分到城阳公安分局流亭派出所报案,反映了该事故情况。接公安分局事故信息通报后,区政府分管领导及时带领区安全监管局、区市场监管局、城阳公安分局等部门负责同志赶赴现场了解情况,并敦促事故单位积极做好事故善后处置工作。当晚,城阳公安分局对双玗电梯公司项目经理翟xx、安装班组长何xx等4名人员采取了控制措施。
    7月30日,事故善后赔付工作已结束,死者家属离青。
    三、事故人员伤亡及损失情况
    该事故致1人死亡(张xx,男,18岁,江西上饶人),直接经济损失103.2万元。
    四、事故原因和性质
    (一)直接原因
    综合现场勘验、询问调查情况判定,张xx在5楼解手回来后,用三角钥匙打开厅门上部门锁,在用双手按住厅门门板向两边分开厅门时,未严格遵守公司《电梯安装(维修保养)作业安全操作规程》及《现场施工安全守则》中明确规定的“进出轿厢看清轿厢位置,以防踏空坠落发生意外”、“工作人员欲进入轿厢必须先看清楚轿厢已停在本层后才可进入”等规定要求确认轿厢位置,当发现轿厢不在本层时,因身体前倾、重心失衡,最终导致其滑跌坠落。
    (二)间接原因
    1.电梯安装作业现场事故隐患排查治理不及时、不彻底。双玗电梯公司在其编制的《电梯安装(维修保养)作业安全操作规程》中对施工场地提出了“必须保持清洁、畅通”的规定,符合《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ 80-1991)第2.0.6条“作业中的走道、通道板和登高用具,应随时清扫干净”的要求。但在实际组织电梯安装作业过程中,公司项目部未认真组织对进出电梯井的走道、特别是厅门处地面沙土等杂物进行及时排查消除,当作业人员站在此处身体重心处于失衡状态时,形成滑跌事故隐患,进而导致本次事故的发生。
    2.电梯安装安全技术交底不到位,作业现场管理不规范。综合对双玗电梯公司提供的安全生产管理制度、操作规程和安全技术交底内容审查情况,该公司未就2名作业人员从事电梯安装作业应注意的协作、联络等事项提出安全工作要求。在本事故中,何xx与张xx共同实施对72号电梯的安装作业,在作业中途张xx因故离开工作岗位后,何xx未在原处继续等待而自行将用于作业平台的轿厢提升,张xx回来后在未与同组工友取得联系的情况下直接打开门厅欲回到先前的作业平台,缺失联络、协同不好、判断失误,这是导致事故发生的另一重要原因。
    (三)事故性质
    综合事故现场勘验、资料查阅、调查询问等情况,认定该事故是一起因现场安全管理不到位、忽视安全作业规程而导致的一般生产安全责任事故。
    五、事故责任及处理建议
    (一)张xx,作为电梯安装人员,忽视安装现场作业相关安全规程和安全管理规定,在准备进入作业平台时,未认真观察轿厢位置,未采取有效联络措施,对事故发生承担一定责任。鉴于其已在事故中死亡,免于追究相关责任。
    (二)溧阳市双玗电梯有限公司未认真组织排查消除电梯安装作业现场安全隐患,未健全完善电梯安装作业相关安全管理制度和安全技术交底内容,对本事故发生承担主要责任。建议由城阳区安全生产监督管理局对溧阳市双玗电梯有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定处以20万元以上50万元以下罚款的行政处罚。
    (三)施xx,溧阳市双玗电梯有限公司总经理,未依法履行安全生产管理职责,未健全本单位安全生产责任制,未认真督促、检查本单位安全生产工作,未及时组织排查消除电梯安装现场的各类生产安全事故隐患,对本事故发生承担领导责任,建议由城阳区安全生产监督管理局对其依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定处上一年年收入30%罚款的行政处罚;同时施xx作为双玗电梯公司主要负责人,未按规定时限报告本单位发生的生产安全事故情况,建议由城阳区安全生产监督管理局对其迟报生产安全事故的行为依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条及《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局令13号)第十一条第二项之规定处上一年年收入60%-80%罚款的行政处罚。
    (四)翟xx,溧阳市双玗电梯有限公司项目部经理,未认真履行公司制定的《岗位责任制及安全职责》,对作业区及通道组织安全检查不力,未能及时排查出不安全因素、消除隐患,对本事故发生承担管理责任。建议由溧阳市双玗电梯有限公司按照公司有关规定给予其严肃处理,并将处理结果报城阳区安全生产监督管理局备案。
    (五)翟x福,溧阳市双玗电梯有限公司项目部安全员,未认真履行法定职责及公司制定的《岗位责任制及安全职责》,未认真检查施工现场安全生产状况,及时排查事故隐患,对本事故发生承担直接管理责任。建议由溧阳市双玗电梯有限公司撤销其安全员的职务,并按照公司有关规定给予其严肃处理,并将处理结果报城阳区安全生产监督管理局备案。
    (六)何xx,电梯安装作业班组长,本事故中与张xx共同实施安装作业过程中协作配合不当,对本事故发生承担一定责任。建议由溧阳市双玗电梯有限公司按照本公司有关规定给予其严肃处理,并将处理结果报城阳区安全生产监督管理局备案。
    六、事故防范措施
    (一)溧阳市双玗电梯有限公司要深刻吸取事故教训,认真组织健全本单位安全生产责任制及安全生产规章制度、安全操作规程,完善本单位各类电梯安装、维修作业安全技术交底内容,突出对电梯安装过程中协同指挥作业的安全操作规程作进一步健全完善,并强化对从业人员的安全教育培训,强化安装人员协作意识,加强对作业现场、环境的隐患排查,及时排查消除各类事故隐患,各级各岗位人员要严格落实各自安全生产责任,杜绝冒险作业、违章作业,严防类似事故的再发生。
    (二)青岛市工程建设监理有限责任公司要以此事故为警,认真履行工程监理职责,严格审查各施工单位安全技术措施并监督交底情况,加强对交叉作业施工现场的监理检查,及时排查消除影响施工安全的各类风险因素和事故隐患。
    (三)全区各街道、各部门要认真吸取本次事故教训,督促辖区内生产经营单位认真开展隐患排查治理,切实加强职工安全教育培训,杜绝“三违”现象和问题。同时应切实加强对在建工程工地的安全监管,重点突出对在建工程项目各分项工程施工工地落实施工方案、落实预防高处坠落事故措施的监督检查,大力排查消除影响施工安全的各类事故隐患,严厉打击各类非法违法行为,努力维护全区安全生产形势稳定。
    

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