一：事故经过：

　　2004年7月3日上午7：30分上班后，江西省火电建设公司在华能淮阴电厂二期工程施工现场准备将停在锅炉与电除尘之间的KH700—2/150t液压履带吊（辽宁抚顺挖掘机厂1995年出厂）开到电除尘外侧的引风机室去吊风机设备。因担心压坏电厂新修的柏油马路，决定从电除尘与施工变压器房中间的通道开过去。这段通道上摆放着一些设备，需要吊开才能开过去。起重指挥段小来指挥150T履带吊司机胡正辉将通道内的设备吊开。现场作业采用主臂工况，起重臂长69米。9：40左右，当吊车吊完最后一件设备时起重臂吊装角度在50度左右。段小来指挥起钩后就未再指挥。胡正辉将起重臂起升到68度左右，然后磨车将吊车调整到行走方向，前进了2米左右，认为继续行走可能会碰到左侧变压器房边上的临时围栏，就停车要段小来搬开栏杆，并下车走到段小来搬围栏处。再走到左前方修路处，看看土铲平没有（该位置离吊车驾驶室约26米远），然后朝回走，当走到一半时突然听到响声，看见起重臂竖起来了，胡正辉赶快跑向吊车，到了驾驶室边起重臂就向后倒了下去，这时约10：05左右，（据胡正辉自述他离开驾驶室到出事约2至3分钟，经事后模拟演示，这个过程约2分钟左右）。这时淮安新城建筑公司给东北电建四公司运砖的一辆手扶拖拉机正从吊车后经过，吊车起重臂向后倒下去，前部搁在锅炉扩建端外空地上放置的钢梁上，中部打在手扶拖拉机车厢上。手扶拖拉机驾驶位有司机1人，车厢上装了砖，还坐了搬运工1人，其中江苏新城建筑安装工程有限公司农民工沈从飞（男，43岁）躲闪不及被挤压在车厢上，在送往医院抢救的路上不幸身亡。

　　二、事故原因分析：

　　（一）直接原因：

　　1、吊车司机胡正辉在起升起重臂后及离开驾驶室时没有认真检查起重臂操作杆是否处于零位及起重臂起升状况，离开驾驶室时违反安全操作规程，没有停止发动机，从而造成起重臂过卷后倾，导致事故，这是造成事故的主要原因。

　　2、150T履带吊上装有起重臂防后倾安全保护装置，当起重臂达到78度时，该装置能自动切断操作系统油路，防止后倾。机械化公司定期对这套装置进行过检查，当年6月30日作业前这台吊车的另一个司机也试过，安全保护装置能正常动作。但是事故发生时该装置不动作，失去了安全保护作用，这是造成事故的主要原因之一（经事故调查组事后检测发现，防后倾安全保护装置中的电磁阀损坏）。

　　3、起重指挥段小来在指挥吊完通道内的设备后，任由胡正辉自己操作，未尽到指挥和监督的职责。

　　4、起重臂根部折断处焊缝存在漏焊、气孔、未焊透等焊接质量问题，减少了起重臂根部的强度。（抚顺挖掘机厂制造质量问题）

　　（二）间接原因：

　　1、项目部及所属各单位对施工人员的安全教育、安全监督不到位，没能有效地杜绝和阻止违章作业；

　　2、对起重机械的安全管理及安全检查不严格，没能及时发现和消除设备缺陷。