2017年5月27日下午17：20许，由中煤第三建设（集团）有限公司承建的颍上县望淮家园安置房PPP工程，发生一起塔吊倒塌事故，事故造成2人死亡、1人重伤。

事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的有关规定，经县政府研究决定，成立了由县安监局牵头、县公安局、县住建局、县监察局、县总工会、县人社局参加的事故调查组，并邀请县检察院派员参加。对此事故进行调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展了事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、调查取证、技术鉴定、综合分析，查清了事故原因，界定了事故性质，提出了对相关责任单位、相关责任人的处理建议和施工安全防范整改措施。经7月20日事故调查组全体会议讨论，形成了事故调查报告。

一、工程基本情况：

工程概况：颍上县望淮家园安置房PPP工程，主要包括2幢33层住宅安置楼群（1#、2#楼），包括商业、住宅、消防室等用房，总用地面积1806.28m，其中一层、二层为商铺及各包含1个地下非机动车库，1#楼地下一层为非机动车库，地上33层，建筑面积7978.11m,2#楼地下二层，地下二层为消防及通风设施，地下一层为非机动车库，地上33层，建筑面积面积26694.88m，工程总建筑面积34672.28m,其中地上32402.25，地下1894.28m。事故发生在2#楼，该工程现处于停工阶段。

建设单位：中煤三建慎城投资发展有限公司，由中煤第三建设（集团）有限责任公司与颍上县慎泰城市建设投资有限公司共同出资成立。（其中中煤第三建设（集团）公司出资950万元，颍上县慎泰城市建设投资有限公司出资50万元）类型：有限责任公司，注册资本:1000万元，经营范围：房屋建设，环境绿化项目投资、建设、运营、维护。地址：颍上县慎城镇胡庄孜群英路8-10东3套。法定代表人：易乃星。

施工单位：中煤第三建设（集团）有限公司，类型：有限责任公司，注册资本:81000万元，经营范围：特种设备设计、安装、改造、维修（压力管道、起重机械），爆破作业设计施工，承包境外工程及境内国防招标工程，上述境外工程所需的设备、材料出口，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员，矿山工程施工总承包特级，房屋建筑、市政工程、机电安装、公路、铁路工程施工总承包，地基与基础、隧道、城市轨道交通、桥梁、公路路基、土石方、起重设备安装、钢结构、特种专业（特殊凿井、钻井、冻结施工、冷冻安装）工程专业承包，非标准件加工，设备租赁，建材、钢材、机械、设备、配件、电线、电缆、电器销售；以下限分支经营：煤矿开采，成品油零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。地址：安徽省宿州市汴河西路215号。法人代表：赵士兵。

监理单位：四川同创建设工程管理有限公司，统一社会信用代码91510000769974576D，类型：有限责任公司，注册资本:600万元，经营范围：建设项目工程监理，工程造价咨询，工程招标代理。地址：成都市金牛区二环路西三段19号1幢3楼12号。法定代表人：阮仕炎。

塔吊安装单位：陈文斌冒用阜南县天成建筑机械租赁有限公司资质

气吊单位：颍上县唐龙机械租赁有限公司,统一社会信用代码91341226395662649N(1-1)类型：有限责任公司，注册资本：100万元，经营范围:机械租赁、维修（不含车辆维修）及配件销售。地址：颍上县慎城镇管仲新村北门对面。法定代表人：程计平。

设备基本情况：

事故塔式起重机（以下简称塔吊），型号QTZ5012，出厂日期为2015年2月，出厂编号151004，设备编号TS2437302-2018。事故塔吊的实际产权人是刘松。产权挂靠系陈文斌虚假挂靠阜南县天成建筑机械租赁有限公司（相关产权资料系陈文斌伪造）

汽车起重机：厂牌型号，中联牌ZLJ5481JQ70V,合格证号XU14011481G1711，号牌号码，皖K5H858，注册日期，2017年2月20日，所有人，李纪月。

事故当事人基本情况：

塔吊安装人员陈文斌、储明星、杜亚东3人，其中陈文斌、储明星有塔吊安装拆卸资格证，杜亚东为辅助人员。气吊驾驶员榭永建有气车式起重机操作证。

事故发生在2#楼，该工程现处于停工阶段。

二、事故经过：

2017年5月27日17时22分，位于颍上县沙北村管仲大道南侧和颍淮路交口的望淮家园2#楼工地，塔吊的安装单位阜南县天成建筑机械租赁有限公司正在组织安装塔吊。施工总包单位、监理单位相关人员均在现场监督，安装单位的现场负责人陈文斌（死者），安装工储明星（死者），安装辅助人员杜亚东（伤者），汽车吊司机谢永建。

事故发生时，塔吊已完成2节基础节和9节标准节的安装（计11节，高度30.2m），套架、转台、塔帽、配重臂也已安装完，并加装了两块配重块。在安装起重臂时，根据证人描述，第一次起重臂与转台对接时，因吊车司机与安装人员配合不默契未成功，在实施第二次对接过程中，塔身整体向配重臂方向倒塌。

经现场勘验，塔吊基础砼完好，预埋地脚螺栓未发生断裂，螺纹口有少许磨损，螺帽全部脱落；塔吊标准节无严重变形或断裂。经测量，预埋地脚螺栓系¢32.36，而螺帽为¢36，造成地脚螺栓与螺帽不匹配；另外螺帽按规范要求双螺帽，即32只螺帽在事故现场首次调查中只收集到24只螺帽。事故发生后，项目部立即组织施救，并按国务院493号令的要求，上报县政府有关单位。该起事故造成2人死亡、1人重伤。

三、事故救援

现场负责人在发生事故时立即启动救援预案，第一时间切断塔吊电源，维护现场秩序，配合消防和急救人员对伤员进行抢救，常务副县长马建，县委常委许宗志，县委常委姚民及县安监、公安、卫计委、住建、信息办等部门的主要负责同志在第一时间，赶赴医院组织伤员的救治工作，并连夜召开会议，安排事故的善后处置和事故调查工作。

四、善后工作

储明星：男、汉族、31岁、1986年7月15日出生、安徽省阜阳市颍泉区颍泉办事处李老庄行政村储小桥12户。

陈文斌：男、汉族、28岁、1989年2月12日出生、安徽省阜阳市颍泉区颍泉办事坎河行政村各庄38户。

储明星和陈文斌两名作业人员经送院抢救无效死亡，总包单位已经与遇难者家属进行协商并达成一致赔偿意见，给予两名遇难人员每人130万元的经济赔偿，目前善后工作已处理完毕。

杜亚东：男、汉族、38岁、1979年6月7日出生、安徽省阜阳市颍泉区闻集镇杨店行政村谭庄48号。 该伤员目前正在阜阳市人民医院接受治疗，病情稳定，总包单位已经安排人员全程进行陪护，并足额交付医疗费用，伤者家属情绪比较稳定，正在治疗中。

五、事故原因

（一）直接原因：

1、该设备说明书（4.4.2）规定，在安装2节基础节加2节标准节后，就应按程序安装套架、转台、塔帽、平衡臂、加1块配重、再安装起重臂，最后补齐配重块。在全部安装到位，经验收合格后，方能顶升加节作业。而安装人员因周围有高压杆线、居民楼房影响为由擅自提高安装高度，违反操作规程，一次性将设备安装到11节、30.2m，既加大弯矩导致塔身的不稳定性增加，也增加了吊装过程中的风险。

2、该设备说明书（4.4.7）规定，在平衡臂安装到位后只能加装1块配重块，而安装人员凭经验加装了2块。这样，在塔吊处于独立悬臂状态，在其顶部增加了偏心矩，也就增加了向平衡臂倾覆的可能。

3、安装人员与汽车吊司机明显缺乏安装经验，临时组合缺乏配合，吊装过程中未在起重臂前端拴系保证平稳、防止摆动的牵引绳；即便实际使用，由于其吊装高度过高11节、达到30m高度，人员牵引保持平稳也很难做到。这样，起重臂与转台对接时就难免对塔身造成一定的冲击或刮蹭（是否发生严重碰撞，因主要证人已死亡无法证明，设备虽有痕迹但不明显）。

4、预埋在砼基础上的地脚螺栓规格系¢32.36而螺帽为¢36，而且部分螺栓只安装了一只螺帽，在塔吊未加装附墙架之前，处于独立悬臂状态，抗倾覆主要是依赖砼基础保持稳定，特别是在起重臂未加装前，塔吊整体是处于向平衡臂方向倾覆的趋势，然而由于螺帽与螺栓不匹配，螺帽无法将塔吊紧固在砼基础上，造成塔吊在倒塌过程中全部滑脱。

（二）间接原因：

1、塔吊安装负责人陈文斌。在阜南县天成建筑机械租赁有限公司不知情的情况下，冒用阜南县天成建筑机械租赁有限公司资质与中煤第三建设（集团）有限公司工程承包分公司签订塔吊设备租赁及安拆合同。且对起重设备安装作业的危险性缺乏足够的认识，安全管理缺失，未按规范要求在安装现场配备专职安全员及相关技术人员。

2、塔吊实际所有人刘松。将塔吊的租赁安装全权委托给陈文斌负责，未对陈文斌提供的阜南县天成建筑机械租赁有限公司资质进行审核，未对塔吊的现场安装进行有效的安全管理和监督。

3、中煤第三建设（集团）有限公司安全管理体系健全，人员安全意识较强，但项目部对分包单位管理不严，未对安装队伍人员和技术水平进行审核；安全技术交底针对性不强；对关键部位、环节的检查验收不细致、不严格，对违章操作制止不力。

4、四川同创建设工程管理有限公司，作为项目监理单位对安装单位严重违反操作规程的作业行为未能及时发现，对关键部位、环节的检查验收不细致、不严格。

5、颍上县住建局，在无法律依据，且企业未办理安全措施监督备案手续，无法进行安全监管的情况下出具了望淮家园项目的临时施工许可，依法履行职责不到位。

六、事故性质

经调查认定，此次事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1、陈文斌。冒用阜南县天成建筑机械租赁有限公司资质与中煤第三建设（集团）有限公司工程承包分公司签订塔吊设备租赁及安拆合同，安全意识淡薄、思想麻痹，多处违反操作规程和说明书的技术要求，对总包单位、监理单位的劝阻置若罔闻；采购的螺栓与螺帽不匹配等行为。违反了《塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》JGJ196-2010中的第2.0.3、3.4.7、3.4.13条的有关规定，应负直接责任。因其已死亡，不予追究。

2、刘松。未参与制定和落实建筑机械设备安全管理制度，将塔吊设备的租赁安装全权委托给陈文斌负责，未对陈文斌提供的阜南县天成建筑机械租赁有限公司资质进行审核，造成安装现场安全管理缺失，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款之规定，对其处一万五千元的罚款。

3、朱存喜，中煤第三建设（集团）有限公司工程公司常务副总经理、阜阳片区安全负责人。对望淮家园项目安全工作督促、检查不力，对此次事故负有领导责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，对其处上年年收入百分之三十的罚款。

4、王伟，中煤第三建设（集团）有限公司望淮家园项目项目经理。对塔吊安拆单位相关证书审查不严格，未严格落实安全生产责任制度，对此起事故负主要管理责任，建议依据《建筑工程安全生产管理条例》第五十八条、《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，对其处上年年收入百分之三十的罚款。并由住建局依据有关规定和程序，停止其执业资格12个月。

5、谭子丹，中煤第三建设（集团）有限公司望淮家园项目副项目经理，负责安全工作。对塔吊安装作业未执行法律、法规和工程建设强制性标准，对此起事故负主要管理责任，建议依据《建筑工程安全生产管理条例》第五十八条、《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，对其处上年年收入百分之三十的罚款。并由住建局依据有关规定和程序，停止其执业资格12个月。

6张宗辰，中煤第三建设（集团）有限公司望淮家园项目安全员。对安全生产进行现场监督检查不严格，对发现的违规操作行为制止不力，负直接管理责任，建议依据《建筑工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，对其吊销执业资格证书，5年内不予注册的处罚。

7、刘武军，四川同创建设工程管理有限公司监理工程师，望淮家园项目总监。对该项目塔吊安拆单位相关证书审查不严格，实施监理不力，未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，对此起事故负主要管理责任，建议依据《建筑工程安全生产管理条例》第五十八条、《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，对其处上年年收入百分之三十的罚款。并由住建局依据有关规定和程序，停止其执业资格12个月。

8、卢玮，四川同创建设工程管理有限公司安徽分公司聘用人员，望淮家园项目现场监理员。对该项目塔吊安拆作业违规操作制止不力，且未按照相关法律法规要求处置，未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，对该起事故负直接管理责任，建议依据《建筑工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，对其吊销执业资格证书，5年内不予注册的处罚。

9、王安全，县住建局局长。在没有法律依据的情况下，同意为颍上县望淮家园PPP工程项目，办理临时施工许可。建议王安全向颍上县委、县政府做出深刻检查。

10、李洪显，县住建局副局长，分管建筑安全生产工作。未能认真履行建筑施工领域安全生产监管工作职责。建议李洪显向颍上县委、县政府做出深刻检查。

11、陈章怀，县住建局建设工程质量检测站站长，在没有法律依据的情况下，为颍上县望淮家园PPP工程项目，办理临时施工许可。建议根据《建筑工程安全生产管理条例》第五十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，给予陈章怀降低岗位等级处分。

12、郭永建，县住建局安全监督站站长。在望淮家园PPP工程项目没有安全监督备案，塔吊安装未履行书面告知手续的情况下，对该项目没有巡查、监管到位。建议根据《建筑工程安全生产管理条例》第五十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，给予郭永建降低岗位等级处分。

（二）事故责任单位及处理建议

1、中煤第三建设（集团）有限公司。对分包单位管理不严，未对安装队伍人员和技术水平进行审核；安全技术交底针对性不强；对关键部位、环节的检查验收不细致、不严格，对违章操作制止不力。对该起事故负管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，对中煤第三建设（集团）有限公司处四十五万元的罚款。

2、四川同创建设工程管理有限公司。作为项目监理单位对安装单位严重违反操作规程的作业行为未能及时发现，对关键部位、环节的检查验收不细致、不严格。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，对四川同创建设工程管理有限公司处四十五万元的罚款。

3、颍上县住建局。在无法律依据，且企业未办理安全措施监督备案手续，无法进行安全监管的情况下出具了望淮家园项目的临时施工许可，依法履行职责不到位。建议颍上县住建局向颍上县委、县政府做出深刻检查。

八、防范措施

（一）望淮家园项目各参建单位要认真汲取事故教训，进一步完善以安全生产责任制为重点的安全管理制度，加强对施工现场和高危险性作业的动态管理，把施工项目的领导带班制度、监理项目部的监理制度和一线班组长的岗位安全责任落到实处，要强化施工总承包方对工程建设和安全生产的全过程管理，严格程序、严格把关，要加强建设项目现场安全监管，加大安全生产排查力度，及时清除各类事故隐患，防类似事故的再次发生。

（二）颍上县住建局要进一步落实建筑行业主管部门行业安全监管职责。严格按照国务院《建设工程安全生产管理条例》规定和省、市、县有关建筑施工安全监管职能分工，加强对全县房屋、建筑施工安全监管，确保事有人管、责有人负。督促望淮家园项目建设单位依法完善项目建设相关手续，责令施工单位对该项目施工现场安全隐患实施整改，确保项目施工安全。

（三）颍上县人民政府要针对近年来城市快速发展对安全生产和社会管理带来的压力，特别是此次事故暴露出来的安全监管薄弱环节，系统总结经验教训，进一步强化安全生产及其监管工作。一是进一步细化落实属地领导管理责任。二是进一步理顺和落实住建、规划等部门对以建筑施工领域为重点的安全生产监管主体责任。三是进一步治理工程建设领域边许可边建设等违规行为。四是进一步加强对政府职能部门的教育，强化政策法规意识，提高依法行政能力。