2014年7月18日凌晨1时左右，韶关棉土窝矿业有限公司发生一起采场放矿漏斗上方的矿石塌陷事故，造成1人死亡，直接经济损失90多万元。

一、事故基本情况

事故发生单位：韶关棉土窝矿业有限公司。

事故发生时间：2014年7月18日凌晨1时左右。

事故发生地点：矿井140中段678采场。

事故类别：矿石塌陷事故。

事故伤亡情况：死亡1人。死者：谭章林，男，42岁，南雄市雄州街道五洲村委会人，2013年6月27日入职，支平工工人。

直接经济损失：约90多万元。

二、事故发生单位概况

韶关棉土窝矿业有限公司（以下简称棉矿公司）位于韶关南雄市主田镇境内，隶属广东广晟有色金属集团有限公司，具有独立法人资格。公司分别取得了《采矿许可证》（有效期2010年12月～2016年9月）、《安全生产许可证》（有效期2012年6月19日～2015年6月18日）等证照。2013年9月，取得韶关市非煤矿山安全生产标准化三级企业证书。公司法人代表（总经理）赖双和，现职工总人数210多人，公司的经营范围：钨矿、铋矿、钼矿地下开采、加工、销售，生产能力为日处理原矿125吨。目前开采范围在+230m、+185m和+140m等中段。

三、事故发生经过及抢险救援情况

2014年7月17日中班晚上18点排班，安全学习半小时。18点50分，排班后，支平工黄华标（组长、安全员）、雷兰周、谭章林等3人开始进班。19点45分，支平工三人到达140中段678采场，组长黄华标用CO检测仪检测采场空气达标后，副工区长刘发光与支平工黄华标、雷兰周、谭章林等4人一起上采场观察，确认安全后进行洒水、处理松石。黄华标明确各漏斗的应放矿的车数，7号漏斗放矿6车，8号漏斗放矿8车。在下方的运输巷道，由运输工邹伟全、陈伟盛、何帷诚3人开始放矿装车。23点50分，8号漏斗8车、7号漏斗6车的矿车数已放完。之后，支平工黄华标、雷兰周二人在采场西头传木头、木板上采场升天井，谭章林按照组长黄华标的分工一人在西头天井边负责平场。这时，谭章林走到天井问下面巷道的运输工邹伟全是否放完矿车数，邹伟全说“放完了”，谭章林说“吊棚了（悬拱）”了，并说不要再加车数，要用水冲处理。

0点10分左右，支平工组长黄华标发现谭章林不在西头天井边平场，这时黄华标、雷兰周2人下到采场寻找谭章林，走了大约30多米的采场走到7号斗发现水绳埋了，但仍不见谭章林。黄华标预料谭章林出事了，立即叫雷兰周通知当班其他人员前来救援。首先运输工邹伟全、陈伟盛、何帷诚3人迅速到达采场救援，在7号斗挖了1米深，还不见人。这时赶来的副总经理钟达全、副工区长刘发光上采场发现情况不对，立即采取其他应急措施，决定打开7号漏斗闸板放矿找人。

0点30分，从7号漏斗口放出谭章林，并立即对谭章林进行人工呼吸，胸压抢救。0点58分打电话通知120急救，1点20分职工医院医师在275平硐口对谭章林进行人工呼吸，胸压抢救。1点30分南雄市人民医院120急救车赶到现场，医师对谭章林进行人工呼吸，胸压抢救。1点50分送南雄市人民医院进行抢救。在医院经全力抢救，谭章林医治无效，于2014年7月18日2点44分确认死亡。

四、事故现场勘察及伤害分析

（一）事故现场勘察情况。

1、采场情况：事故发生在该矿井采场140中段678采场。根据《开采设计方案》，678采场设计长72米、标高43米、采幅（宽）1.2米，采矿采用上向式、浅孔留矿法开采，采巷东西两头有向上人行天井，东头天井上风，西头天井出风。该采场从今年6月份开始开采，事发前，刚过了切割线开始第一分层上采。采场上采高度距离平巷地板约8.5米左右，压顶高度2米左右。平巷水平由东到西设置了16个出矿漏斗，漏斗间距4.5米，高3米。运输工人直接在巷道上人工操作漏斗闸门。打开闸门，采场上采下的矿石从漏斗上自由下落到巷道的矿车上装运出去。7、8号漏斗的位置位于采场的中段，距离西头天井约35米左右。事发时，谭章林独自一人在7号漏斗上方作业。

2、事故点情况：7月17日晚上23点50分，在巷道，当运输工邹伟全、陈伟盛、何帷诚分别把预计7号漏斗放矿6车、8号漏斗放矿8车数放完后，这时，谭章林就已经意识到了7号斗内矿石呈现悬拱（吊棚）状堆积，并回答邹伟全不再加车数，要用水冲进行处理吊棚。因此，负责在采场西头平场的谭章林拖着水绳，独自一人到7、8号漏斗上方区域，用水冲击处理悬拱（吊棚）。由于可能受踩动或水压振动的影响，留矿堆漏斗内矿石结拱部突然塌陷，致使谭章林随矿石一起坠入7号漏斗内并被埋压。事过十多分钟后，黄华标、雷兰周才发现负责平场的谭章林不在视线内作业，这时才即忙寻找谭章林。

（二）事故伤害分析。

1、受伤部位：身体无明显伤痕。

2、受伤性质：坍塌掩埋窒息伤害。

3、伤害起因：矿石悬拱受踩动或水压振动影响。

4、不安全状态：放矿漏斗矿石出现悬拱。

5、不安全行为：违反操作规程，违章作业。

五、事故原因分析和性质

根据对事故现场的勘察和对相关人员的调查询问，认为造成这起事故的原因是多方面的，其原因分析如下：

（一）直接原因。

1、在7号漏斗在出矿过程中，漏斗中的矿石悬空结拱，上部形成暂时的稳定体，下部形成一个空洞（吊棚）处理不及时。谭章林直接在7号漏斗上方用水冲洗矿石堆，打破了矿石悬空结拱形成暂时稳定体的平衡，矿石堆突然坍塌，发生了安全事故。

2、支平工谭章林，安全意识淡薄，没有遵守操作规程和禁止单人作业等有关规定。在处理悬拱时，没有用木板铺垫，排除悬拱险情措施不当，并擅自一人进入离工友黄华标、雷兰周等二人30多米远的7号漏斗危险区域，违章冒险作业，致使放矿漏斗悬拱区矿石塌陷将自己伤害致死。

（二）间接原因。

1、棉矿公司安全生产管理不到位，没有严格执行一系列安全生产管理制度，各项规程和责任制不落实；领导带班制度、安全管理制度形同虚设；安全教育和安全技术培训不到位，井下作业人员未取得《特种作业人员操作资格证》，违规上岗。

2、矿井现场安全管理缺位，带班领导、工区长或安全管理人员没有严格按照安全规程管理矿山。安全生产检查不落实，现场巡查不到位。井下一线安全管理工作基本由班组长代替，安全管理错位。

3、当班班组长黄华标，安全意识不强，思想麻痹，违规安排由二人负责升天井，一人负责平场作业的工作分工，严重违反采场禁止单人作业的规定，违章指挥。特别是对谭章林违章作业行为未能及时发现并制止，是导致事故发生的重要原因。

（三）事故性质。

经事故调查组分析认定，该事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

根据以上调查事实，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）等法律法规和事故原因分析，按照“事故原因没有查清不放过、事故责任者没有严肃处理不放过、从业人员没有受到教育不放过、防范措施没有落实不放过”的事故处理“四不放过”原则，严厉追究事故责任。现对这起事故的责任和处理提出如下建议：

1、韶关棉土窝矿业有限公司，未能按规定履行安全生产职责，对员工安全教育培训不落实；安全意识淡薄，安全管理不到位；没有采取有效措施防止生产安全事故的发生，是事故发生的责任单位。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十七条第一款的规定，建议由市安全生产监督管理局对其予以10万元的罚款，并要求企业法人代表在全市安全生产工作会议上作出深刻的书面检讨。

2、谭章林，韶关棉土窝矿业有限公司支平工，违反安全技术操作规程，违章作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追责。

七、事故防范和整改措施

这起事故的发生，说明事故单位心存侥幸，对安全生产法律法规贯彻落实不够，安全生产主体责任不落实，安全培训不到位，其教训是深刻的。为认真吸取事故的教训，举一反三，做到“警钟长鸣”，着力提高安全防范意识，实现生产安全，要求棉矿公司应采取如下防范措施：

（一）针对目前企业安全生产严峻形势的局面，棉矿公司应全面开展“地毯式”检查，强化安全隐患排查和各项责任制度落实，以铁的“手腕”整治安全生产隐患，确保生产安全。

（二）企业内部要健全各项安全生产管理制度，加强管理，严格现场检查，严格落实安全管理规章制度和操作规程，严厉惩治违章指挥和违章作业行为，杜绝“三违”现象，将各项规章制度落到实处。

（三）强化安全教育培训。对新入井的工人必须进行不少于72小时强制性安全教育培训，全员必须按要求进行定期轮训，并经考试合格，保证从业人员具备必要的矿山安全知识，掌握本岗位的安全操作技能。井下特种作业人员必须取得特殊工种操作资格证，严禁安排未经安全培训考核合格的人员下井作业，切实提高企业的安全生产管理水平。