2017年1月9日10时30分左右，位于仁化县董塘镇辖区内的仁化县闽盛页岩建材厂发生一起死亡1人的事故，直接经济损失约130万元。为查明事故原因，做好事故处理及结案工作，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，县政府成立了以县安监局局长为组长，县监察局、县公安局、县总工会、县住建局、董塘镇政府、县安监局等有关单位负责同志参加的仁化县闽盛页岩建材厂“1·9”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请县人民检察院派员参加。事故发生后，按照《国家安全监管总局办公厅关于印发<生产安全事故应急处置评估暂行办法>的通知》（安监总厅应急〔2014〕95号）要求，事故调查组单独设立了仁化县闽盛页岩建材厂“1·9”坍塌事故应急处置评估组，专职负责对事故单位和事发地董塘镇人民政府的应急处置工作进行评估，其组长由县安监局副局长担任，副组长由县安监局应急救援指挥中心办公室主任担任。事故调查组聘请了注册安全工程师、采矿工程师、地质工程师等相关专家3人，组成事故技术鉴定组，负责对该事故进行技术鉴定分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

仁化县闽盛页岩建材厂（以下简称闽盛砖厂）成立于2014年6月，前身是仁化县河富砖厂，厂区位于仁化县董塘镇河富村木古冲，现投资人是林X利,属个人独资企业，统一社会信用代码：91440224MA4UKA****，经营范围为生产、销售：页岩环保砖；收购、销售：建筑材料。事故发生时，闽盛砖厂正在进行技术改造阶段，未生产。

2014年7月，闽盛砖厂向县发改局申请了年产8000万块页岩环保砖改建项目，取得了广东省企业基本建设投资项目备案证。该项目占地面积66667㎡，总投资4000万元，属于国家《产业结构调整指导目录（2011年本、2013年修订）》中推广的生产工艺。2015年8月27日，闽盛砖厂取得了中华人民共和国采矿许可证，但未启动开采;2015年12月4日，原投资人林X棋办理了工商营业执照，2016年6月2日，工商营业执照变更，投资人变更为林X利，由林X利全面接管该厂的各项工作。因接手前改造不到位，2016年9月，该厂开始启动全面改造工作，将原河富砖厂的厂房和设备全部拆除，平整土地，重新规划设计，并于2016年10月12日办理了延期后的企业基本建设投资项目备案；2016年1月编制了《仁化县闽盛页岩建材厂生产安全事故应急预案》（韶关市安监局备案）；2016年10月9日主要负责人和安全管理人员取得了由韶关市安监局颁发的安全培训合格证书；2016年12月23日，县环保局出具了《关于仁化县闽盛页岩建材厂年产8000万块页岩环保砖建设（改建）项目环境影响报告审批意见》，并列入了环保部门日常监管范围。

闽盛砖厂雇用挖掘机机主钟X财进行前期已修筑的排水沟的清理工作，并与钟X财达成口头雇佣协议。“1·9”坍塌事故发生在厂区西面的排水沟施工工程内，死者郑X安是挖掘机机主钟奇财聘请的司机。

（二）事故现场情况

1、事故现场位于闽盛砖厂厂区西边宽约3.5米的排水沟内。排水沟上部平台连接一砂岩山体，排水沟左侧从底部至山体顶部高约7.5米、坡度约85°，右侧边坡高约5米，坡度约85°，坍塌岩土约120立方米（长10米×宽4米×高3米）。

2、山体地质情况：坍塌现场的山体为粉砂质粘土和泥质粉砂岩所构成的页岩，呈灰黄色、红褐色，岩石表露呈强风化，较为松散，锤子轻击即可敲散。山体页岩呈急倾斜构造，坍塌边坡有一南北向压扭性小断裂，使其层理直立，层面光滑，在自重作用下容易失去承载能力而塌落。

3、被坍塌岩土掩埋的挖掘机型号为住友SH200,事故发生前，挖掘机的驾驶、运行状况正常。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2017年1月9日上午，挖掘机司机郑X安按照闽盛砖厂现场管理人员林X容的安排到厂区西面的排水沟进行清理页岩、沙土工作，上午9时许，挖掘机机主钟X财给挖掘机加了液压油和柴油后交给郑X安操作，林X容在现场进行监督。上午10时左右，郑X安驾驶挖掘机由北往南从排水沟偏左侧驶入砂岩山体尾部平台前两米左右的位置清理土方。约在10点30分，位于挖掘机左侧的边坡突然发生坍塌，坍塌下来的岩土将正在作业的挖掘机驾驶室掩埋，郑X安被滚落的岩土挤压到驾驶室内一侧玻璃旁。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，现场管理人员林X容立即大声呼救，并立即打电话报告闽盛砖厂副经理林X辉。在厂区另一边的主要负责人林X利和附近的工人听到后全部跑到现场实施救援，另一管理人员林X峰也立即向110指挥中心、120救护中心及县消防队请求救援。约10时50分，仁化县消防大队和董塘派出所同志赶到现场，11时左右，120医务人员也赶到了现场，经医务人员诊断，发现没有脉搏，已没有生命体征，确认死亡。期间闽盛砖厂组织工人一直通过铁锹、木棍等工具清理掩埋挖掘机驾驶室的岩土，进行施救。由于现场救援难度大，后来调用一台挖掘机到现场参与救援，下午13时左右，挖掘机到场参与救援，随后救援人员利用破拆工具将困在驾驶室的司机救出。事故发生后，闽盛砖厂负责人按规定向县安监局报告了事故情况。县安监局接报后，向县政府及市安监局领导汇报，并赶赴现场指导救援及善后工作。

（三）死者基本情况

郑X安，男，39岁，身份证号：441802XXXXXXXX1433，清远市清城区洲心街道人，挖掘机司机。

三、事故原因及事故性质

事故调查组在事故技术鉴定组出具的《仁化县闽盛页岩建材厂“1·9”坍塌事故技术鉴定报告》的基础上，通过对事故现场勘验、对事故有关人员进行询问、查阅相关资料，综合分析，查明了事故原因。

（一）直接原因

仁化县闽盛页岩建材厂前期进行复杂地质排水沟开挖时，未按《水电水利工程边坡施工技术规范》（DL/T5255-2010）对边坡进行支护或放坡，“1·9”坍塌事故前现场排水沟左侧边坡高达7.5m，两侧边坡约85º，边坡存在一南北向压扭性小断裂致使岩土层结构松散，发生事故的前几天连续下雨，山体页岩层的软化，降低了其承载能力，岩土体松散的高陡边坡在连续降雨的作用下形成危险源，闽盛砖厂用挖掘机清理排水沟时未按规范自上而下分区进行，在高陡边坡危险源下方作业，山体突然坍塌砸向正在挖掘机驾驶室的郑志安,导致颅脑损伤合并胸腹部损伤而死亡，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、事故发生责任单位主要领导对坍塌地段的地质构造不稳定，作业点形成了高陡边坡，可能发生边坡坍塌事故的认识不足，重视不够，未制定边坡安全管理的规定和防止边坡坍塌事故发生的措施。

2、厂方现场管理人员对形成高陡边坡状态的施工现场危险性认识不足，在进行安全检查和隐患排查不到位的情况下，安排挖掘机司机进场作业。

3、现场管理人员在现场指挥监督不力，挖掘机司机自身的安全意识淡薄，没有预见在高陡边坡下作业的危险性，仍将挖掘机开到可能发生坍塌的边坡下面进行清理土方作业。

（三）事故性质

经调查认定，仁化县闽盛页岩建材厂“1·9”坍塌事故是一起生产安全责任事故。

四、对责任单位和相关责任人员的处理建议

通过对事故原因的分析和事故性质认定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（安监总局令第77号第二次修正）、《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第15号）等法律法规，对该起事故的责任分析及处理意见如下：

（一）事故责任单位

仁化县闽盛页岩建材厂，开挖和清理排水沟时未按照技术规范进行，对施工工程的现场安全管理、隐患排查等方面落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由县安监局对其实施行政处罚。

（二）相关责任人

1、郑X安（挖掘机司机），未对施工现场进行安全检查，安全防范意识不强，对现场危险性认识不足，在不稳定的高陡边坡下面冒险作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其本人已在事故中死亡，建议不再追究责任。

2、林X利（仁化县闽盛页岩建材厂投资人），作为仁化县闽盛页岩建材厂主要负责人，负责该厂全面工作，未制定相应安全生产规章制度和操作规程，对施工现场安全管理、隐患排查、对临时雇用人员安全培训教育和管理等方面落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第三项、第五项的规定，对事故的发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由县安监局依法对其予以行政处罚。

3、林X荣（仁化县闽盛页岩建材厂现场安全管理人员），作为施工现场日常安全管理人员，安全意识不强，对施工现场的安全生产状况检查不够，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止违章作业的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项的规定，对事故的发生负有直接管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第15号）第四十五条第三项的规定，建议由县安监局依法对其予以行政处罚。

五、事故防范措施建议

本次事故的发生，暴露出部分作业员工的安全意识淡薄，企业存在现场安全管理、隐患排查以及对临时雇用人员的安全培训教育和管理落实不到位等问题，导致了事故的发生，其教训十分深刻，为了深刻吸取事故教训，举一反三、引以为戒，防止类似事故再次发生，提出如下防范措施和建议：

1、仁化县闽盛页岩建材厂要立即停止施工，针对施工现场特点和存在的危险因素及风险，做好隐患排查整治。并将整改落实情况上报县安全生产监督管理部门。

2、健全安全生产责任制和相应规章制度、操作规程。仁化县闽盛页岩建材厂要制定边坡安全管理的规定和防止边坡坍塌事故发生的措施，进一步强化安全生产责任制等规章制度的落实，确实保障安全生产。

3、加强作业现场安全管理，杜绝“三违”行为。对现有边坡的施工现场，必须按技术规范进行放坡或支护，清理时需按规范自上而下分区进行。

4、加强作业人员安全教育培训。要针对施工现场特点和存在的危险因素及风险开展安全教育，不断提高作业人员的安全思想意识、安全技能和自我防范能力。