一、前言

湖北汉新发电有限公司#1机组烟气脱硝工程由湖北汉新发电有限公司与北京龙源环保工程有限公司签订特许经营合同，北京龙源环保工程有限公司投资，浙江菲达脱硫工程有限公司总承包，其土建施工由长青建设集团承担、安装施工由浙江诸安建设集团有限公司负责，该公司与武汉翼达建设服务股份有限公司达成机械设备服务意向，武汉翼达出租一台塔吊并派人现场施工。2013年10月3日8:06左右，塔吊在安装顶升过程中发生坍塌事故，导致4人死亡、2人重伤、湖北汉新发电有限公司#2机组停机。死者兰仕乾，男，40岁，贵州省瓮安县人；周朋，男，18岁，湖北省罗田县人；丁红艳，男，25岁，河南省鹿邑县人；张席伟，男，22岁，安徽省濉溪县人；伤者陈迎，男，21岁，武汉市新洲区人；张海刚，男，27岁，湖北省郧县人。此次事故直接经济损失763万元。

10月3日，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》要求，孝感市人民政府成立了由市安监局、城建委、质监局、监察局、公安局、总工会和相关专家组成，邀请市检察院参加的汉川市“10·3”塔吊坍塌事故调查组。事故调查组下设现场组、管理组、技术组、综合组。调查组通过科学严谨、周密细致地现场勘察、资料查验、人员询问、技术鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施，形成了《湖北汉新发电有限公司#1机组烟气脱硝工程“10·3”较大塔吊安装坍塌事故调查报告》。

二、事故相关单位概况

(一)建设单位

北京龙源环保工程有限公司

法人代表：李宏远

成立时间：2006年4月25日

住    所：北京市海淀区西四环中路16号院1号楼9层901室

注册资本：壹拾五亿壹仟万元

企业性质：有限责任公司（法人独资）

经营范围：环境污染治理、施工总承包、建设工程项目管理。

证照情况：

工商执照：110000009531374，取证时间2006年4月25日。发证机关：北京市工商行政管理局海淀分局。

资质证书：安全生产许可证，证号：（京）JZ安许证字[2013]224156，取证时间2013年6月7日，有效期至2016年06月06日，发证机关：北京市住房和城乡建设委员会。

总包单位

浙江菲达脱硫工程有限公司

法人代表：朱建波

成立时间：2004年7月16日

住    所：杭州市滨江区南环路4028号1号楼801-816室

注册资本：捌仟万元

公司类型：有限责任公司

经营范围：生产烟气脱硫设备及其控制设备和相配的其他环保设备；技术开发、技术咨询、技术服务、烟气脱硫、脱硝设备及其控制设备、相配套的其他环保设备等。

证照情况：

工商执照：330108000007723（1/4），取证时间2013年6月24日。有效期：自2004年7月16日至2034年7月15日。发证机关：杭州市工商局高新区分局。

安装施工单位

浙江诸安建设集团有限公司

法人代表：周晓明

成立时间：1984年1月4日

住    所：诸暨市暨阳街道人民中路109号

注册资本：伍仟叁百捌拾捌万元

公司类型：有限责任公司

经营范围：机电工程安装总承包一级，消防设备工程专业承包一级等。

证照情况：

工商执照：330681000014710（5/15），取证时间2009年7月2日。有效期：自2007年12月26日至2037年12月25日。发证机关：诸暨市工商行政管理局。

资质证书：建筑业企业资质证书；证号：A1124033068102,机电安装工程施工总承包一级，机电设备安装工程专业承包一级；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。

安全生产许可证：（浙）JZ安许证字[2005]040059-15/3，发证机关：浙江省建设厅。

塔吊服务单位

武汉翼达建设服务股份有限公司

法人代表：王湘辉

成立时间：2005年7月22日

住    所：武汉市江岸区发展大道357号田园商务大厦802、803室

注册资本：贰亿贰仟伍佰万元

公司类型：股份有限责任公司

经营范围：各类起重设备的维修、机械配件修理、批发、零售；装卸搬运；各类起重设备安装与拆卸；带操作人员的建筑设备租赁、安装与拆卸服务。

证照情况：

工商执照：20102000100817，取证时间2012年12月27日。有效期：自2005年7月22日至2015年7月22日。发证机关：武汉市工商行政管理局。

资质证书：特种设备安装改造维修许可证；证号：TS3442082-2014,发证机关：湖北省质量技术监督局。

安全生产许可证：（鄂）JZ安许证字[2007]004048-2/2，发证机关：湖北省住房和城乡建设厅。

监理单位

湖北鄂电建设监理有限责任公司

法人代表：王贤

成立时间：1994年12月22日

注册资本：五佰万元

住    所：武汉市武昌徐东路43号

企业性质：有限责任公司

经营范围：对火电、送变电、电热联产、水电工程项目进行建设监理；信息咨询；设备监制。

证照情况：

工商执照：420111000226405，取证时间1994年12月22日，有效期自1994年12月22日至******，发证机关：武汉市工商行政管理局武昌分局。

资质证书：电力工程监理甲级，证号：420000000008947，发证机关：国家住房和城乡建设部，有效期自2009年07月19日至2014年7月19日。

三、事故发生及抢救情况

10月3日上午7:30左右，兰仕乾、周朋、丁红艳、张席伟、陈迎、张海刚、李建广来到#1机组脱硝工程塔吊安装工地，继续前一天塔架升高的塔身第七标准节顶升工作。负责人、班长、安全员兰仕乾安排周朋、丁红艳、张席伟、陈迎、张海刚到塔架上施工，李建广因脚痛留在地面挂钩。8:06分，塔吊顶升部分（起重臂、平衡臂、塔帽、回转支承总成、顶升节及司机室）发生坍塌，第五、第六、第七标准节被撕裂。兰仕乾、张席伟、丁红艳三人坠地，兰仕乾、张席伟两人当场死亡，丁红艳在送往医院途中死亡；周朋被救下塔架时已无生命体征；陈迎、张海刚被成功救下，因颅脑损伤、头皮裂伤、颜面及全身多处软组织损伤等被送往医院救治。接到事故报告后，孝感、汉川市委政府领导高度重视，孝感市政府陈宽宏、仇平贵两位副市长立即赶赴现场，指导抢险救援和善后处置。汉川市委书记刘有年、市长翁晔赶赴现场组织救援和善后处置工作。目前，4名死者善后处理工作已结束，2名伤员得到有效救治，当地社会秩序稳定。

四、事故主要原因及性质

（一）事故主要原因

1、直接原因

安装作业人员违章操作是这次事故发生的直接原因。主要表现有：a、第七标准节的所有顶升行程未顶升完，新顶升标准节与旧标准节未固定的情况下下班，将应完成的工作留作第二天任务；b、下班后，顶升时所吊配重物一直挂在吊钩上持续一整夜；c、在没有使起重臂与平衡臂平衡、顶升部分的重心与顶升油缸重合的情况下进行顶升作业，致使起重臂与平衡臂更加不平衡；d、在顶升辅板承重销没有完全插入承重挂板的情况下进行顶升作业，致使承重销脱落，导致事故发生。

2、间接原因

（1）武汉翼达建设服务股份有限公司安全管理不到位,制度不落实。主要表现在：a、塔吊安装中安拆经理监控不到位，对现场情况未及时掌握，出现违章未及时纠正；b、两名安装职工无安装操作资质证件却在现场施工；c、在公司尚未签订项目合同、安装部尚未对设备在汉川施工进行备案、安全部未介入此项目的情况下，违规进行设备安装；d、公司未派专业技术人员现场指挥安装；e、部分安装作业人员在高处施工未使用安全带、劳保鞋（至少有三人是穿的普通鞋子）等安全防护用品。

（2）项目参与公司多未履行法定手续，项目整体呈现无序状态。总承包方浙江菲达脱硫工程有限公司在组织脱硝工程施工中，没有严格执行国家的法律、法规，将安装工程发包给浙江诸安建设集团有限公司，浙江诸安建设集团有限公司又在未与武汉翼达公司完全签订塔吊等设备服务合同的情况下，允许武汉翼达公司进场安装设备，致使多个施工单位现场施工,施工现场管理混乱。

（3）湖北鄂电建设监理有限责任公司管理混乱、监理责任未落实。主要表现为：公司安全生产主体责任不落实，未与项目监理部签订安全生产责任书；总监无注册监理资质、部分监理人员资质过期；在未签订项目合同的情况下违规进场监理；项目部的管理制度不健全、不落实，监理工作秩序混乱，对施工项目的相关手续审查不到位；总监未认真履行监理职责，没有“监理规划”、“监理细则”和“监理月报”，监理日志很不规范、很不全面，重点部位和关键工序及危险性作业的监理记录很少；对施工项目安全生产检查和隐患排查留于形式，尤其是没把塔吊安装纳入监理工作内容。

（二）事故性质

湖北汉新发电有限公司#1机组烟气脱硝工程“10.3”事故，是一起较大生产安全责任事故。

五、对相关人员单位责任认定及处理建议

（一）对相关人员的责任认定及处理建议

1、兰仕乾，湖北汉新发电有限公司#1机组脱硝工程塔吊安拆队队长、班组兼职安全员、安拆班组安全第一责任人，未认真履行职责，安排两名无证人员从事安装工作、安装中工人劳保用品穿戴不齐、施工中严重违反操作规程，对事故的发生负有直接责任,本应移送司法机关处理，鉴于本人已在事故中死亡，建议不予追究。

2、邓勇，武汉翼达建设服务有限公司安拆经理，负责安拆队伍管理、监控安拆队的塔机安拆工作，对兰仕乾安拆队在汉川的安拆工作监控不力，并且直接安排两名无操作资质人员进入现场施工，对事故的发生负有直接责任，建议移送司法机关处理。

3、黄斌，武汉翼达建设服务有限公司武汉分公司副经理，在得到邓勇报告，明知两名从事安装工作人员无操作资质情况下，不但未加制止也未逐级上报，对事故的发生负有直接责任，建议移送司法机关处理。

4、胡应得，武汉翼达建设服务有限公司武汉分公司经理，分公司安全生产第一责任人，未认真履行职责，安全责任不落实，致使多重违章、违规行为发生，且在合同尚未签订的情况下组织施工，对事故的发生负有主要领导责任。建议武汉翼达建设服务有限公司按照企业有关规定给予相应处理。

5、金培义，浙江菲达脱硫工程有限公司湖北汉新发电有限公司#1机组脱硝工程实际项目负责人、该项目安全生产第一责任人，在无书面合同的情况下将安装工程发包给浙江诸安建设集团有限公司，致使浙江诸安建设集团有限公司又在未与武汉翼达公司完成签订塔吊等设备服务合同的情况下，允许武汉翼达公司进场安装设备；对分包、转包的施工单位疏于管理，致使现场施工管理、协调不到位，现场人员存在严重违规却无人制止，对事故的发生负有直接责任。建议浙江菲达脱硫工程有限公司及有关部门依据有关规定予以处理。

6、何大伟，浙江诸安建设集团有限公司湖北汉新发电有限公司#1机组脱硝工程项目经理，在未与浙江菲达脱硫工程有限公司签订书面合同的情况下与武汉翼达建设服务有限公司签订合作合同（未完成），允许武汉翼达建设服务有限公司进场施工，对事故负有直接责任。建议浙江诸安建设集团有限公司依据有关管理规定予以处理。

7、张安祖，湖北汉新发电有限公司#1机组脱硝工程的项目总监，无注册监理资质从事监理执业并聘用2名无有效注册资质人员从事监理工作；没有认真履行总监职责，对塔吊安装疏于监理，未指定监理人员负责塔吊安装现场施工监理；监理工作混乱、不规范、日志相互矛盾，对此次事故的发生负有直接责任，建议市建委依据行业管理规定予以处罚并通报有关部门对其个人总监从业资格予以吊销。

8、刘建华，北京龙源环保工程有限公司湖北汉新发电有限公司#1机组脱硝工程项目部经理、项目安全生产第一责任人，未有效落实公司工程质量和安全生产工作规定，对部分施工单位协调、督促不到位，对部分施工单位工程分包、转包疏于管理，致使有些无合同单位到现场施工没有有效制止。建议北京龙源环保工程有限公司及有关部门依据有关规定予以处理。

(二)对相关单位的处理建议

1、建议市安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》规定，对武汉翼达建设服务有限公司给予经济处罚。

2、建议市安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》规定，对浙江菲达脱硫工程有限公司给予经济处罚。

3、建议市安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》规定，对湖北鄂电建设监理有限责任公司给予经济处罚。

4、建议市安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》规定，对浙江诸安建设集团有限公司给予经济处罚。

六、事故防范和整改措施建议

近年来，我市在省委、省政府的正确领导下，高度重视安全生产工作，尤其是今年，我市采取了一系列措施，开展了一系列安全生产专项活动，取得一定成效。汉川“10·3”事故的发生，再一次给我们敲响了安全警钟。为深刻吸取事故教训，举一反三，促进全市电力工程建设领域健康发展，提出如下措施建议：

（一）深入贯彻科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念

全市上下要进一步提高思想认识。牢固树立和落实科学发展观，牢记安全生产事关人民生命财产安全，事关改革发展稳定大局，责任重大；坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，始终把人民生命安全放在首位，大力增强责任意识、忧患意识、担当意识,将安全发展理念入脑、入心、践于行，坚持“底线思维”，切实履责，整体联动,齐抓共管，努力营造人民群众生产、生活的安全环境。

（二）把企业的安全生产主体责任摆在突出位置

参加项目建设相关企业要严格遵守国家法律法规，真正承担起企业的安全生产主体责任。武汉翼达建设服务有限公司要进一步加强经营过程管理，对分公司的经营活动严格管控，严格合同管理、落实各项制度，杜绝违章行为。浙江菲达脱硫工程有限公司、浙江诸安建设集团有限公司要强化法治意识，认真履行法定手续，杜绝无合同保障的经营活动。湖北鄂电建设监理有限责任公司要按规定和要求配足合法监理人员，规范监理程序，切实履行职责，采取有效的方法和措施，制止施工中的不安全行为，确保所监理工程生产安全和质量安全，真正承担起法定的监理职责。

（三）认真落实各级安全责任，构建层次清晰、权责分明的责任体系

全市要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，细化责任分解，明确岗位工作职责，强化责任落实。各级各部门要做到守土有责、守土负责、守土尽责，把安全生产责任扛在肩上，将各级党委政府的领导责任、各级主管部门的管理责任、监管部门的监管责任落到实处，形成层次清晰、权责分明、人人身上有责任的工作格局。

（四）进一步加强管理，完善市场机制

各行业主管部门和监管部门要进一步加强电力建设行业、建筑市场管控，着力规范电力建设和建筑市场秩序，严查电力建设和建筑市场的非法违法行为，认真落实《电力法》、《建筑法》、《安全生产法》等法规，各类建设工程的承发包活动必须依法进行，严禁转包和违法分包，督促企业认真履行安全生产工作职责；通过动态监控、检查等措施，有效加强对电力建设行业、建筑市场的管理，建立长效机制，确保各项政策、法规、制度和措施执行到位。

（五）进一步落实政府职能，强化属地安全管理

地方各级政府要认真总结吸取此次事故的教训，理顺发展理念，全面提升安全意识，认真研究辖区安全生产工作，落实安全责任，改进工作机制，充实监管力量，督促相关部门严格履职尽责，强化监管。各级建设主管部门要针对此次事故教训，举一反三，立即开展辖区内建设工地安全隐患大排查，采取有效措施落实企业主体责任，坚决防控各类事故的发生。