一、前言

2012年12月16日19:15左右，云梦县在建的楚王城商业广场二期工程9号商住楼基坑发生一起坍塌事故，导致3人死亡，一人轻伤。死者宋柏清，男，49岁，重庆市万州区人；冉孟树，男，38岁，重庆市万州区人；胡志英，女，44岁，重庆市万州区人。伤者曾强太，男，48岁，重庆市万州区人，系死者胡志英的丈夫。此次事故直接经济损失221万元。

12月17日，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和处理办法》要求，孝感市人民政府成立了由市安监局、城建委、监察局、公安局、总工会和相关专家组成，邀请市检察院参加的云梦县“12.16”建筑事故调查组，事故调查组下设现场组、管理组、技术组、综合组。调查组于12月17日至今，通过科学严谨、周密细致地现场勘察、资料查验、人员询问、技术鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施，形成了《云梦县楚王城二期工程“12.16”较大坍塌事故调查报告》。

二、事故及相关单位概况

(一)湖北恒馨房地产开发有限公司

法人代表：余博成

成立时间：2007年5月22日

注册地址：云梦县城关安平路特88号

注册资本：壹亿壹仟壹佰玖拾万元

企业性质：有限责任公司（私营）

经营范围：房地产开发与销售（凭有效资质证开展经营活动）；建筑材料经营。

证照情况：

工商执照：420923010001547，取证时间2007年5月22日。发证机关：云梦县工商行政管理局。

资质证书：房地产开发贰级，证号：鄂房开[2011] K20004，取证时间2011年12月16日，有效期至2014年12月16日，发证机关：湖北省住房和城乡建设厅。

（二）武汉天鹏建筑工程有限公司

法人代表：刘新民

成立时间：1997年10月22日

注册地址：武汉市东西湖区吴家山革新大道南、十支沟西

注册资本：伍仟壹佰万元

企业性质：有限责任公司

经营范围：房屋建筑、钢结构、建筑装饰工程、市政工程施工；基础工程施工；建筑及装饰材料、建筑机械批发兼

零售（国家有专项规定的项目经审批后方可经营）。

证照情况：

工商执照：420100000039858，取证时间1997年10月22日。有效期：自1997年10月17日至2027年10月6日。发证机关：武汉市工商行政管理局。

资质证书：房屋建筑工程施工总承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；钢结构工程专业承包贰级；建筑幕墙工程专业承包叁级；证号：A1014042010001-6/1,发证机关：中华人民共和国建设部。

安全生产许可证：（鄂）JZ安许证字[2005]000653-1/5，发证机关：湖北省住房和城乡建设厅。

（三）武汉江城建设监理有限公司

法人代表：金会容

成立时间：1994年1月26日

注册资本：叁佰万元

注册地址：汉南区纱帽镇纱帽正街288号

企业性质：有限责任公司

经营范围：承担工业和民用建筑及市政建设工程和建设监理业务建筑工程的新技术、新工艺、新材料的开发和运用，技术咨询服务。

证照情况：

工商执照：420103000063425，取证时间1994年1月26

日，有效期自1994年1月26日至2020年12月1日，发证机关：武汉市工商行政管理局汉南分局。

资质证书：房屋建筑工程监理甲级，证号：E142004955，发证机关：国家建设部，有效期自2011年1月7日至2014年8月21日；市政工程监理乙级，证号：B242004952,有效期自2011年1月12日至2014年12月3日，发证机关：湖北省建设厅。

湖北恒馨房地产开发有限公司在梦泽大道与文化路交汇处征地6511㎡，经云梦县规划局、发展和改革局批准，投资一亿元建设总建设面积63364㎡的楚王城商业广场二期商住楼。2012年6月19日，云梦县招标投标监督管理局组织招投标，中标单位为武汉天鹏建筑工程有限公司，并签订中标合同。监理单位为武汉江城建设监理有限公司，也与湖北恒馨房地产开发有限公司签订监理合同。2012年10月8日湖北恒馨房地产开发有限公司与武汉天鹏建筑工程有限公司签订施工补充协议，协议约定土方及基坑支护工程、门窗工程、空调百页、楼梯栏杆、消防工程、裙房外挂工程、钢构雨棚、屋顶不锈钢、电梯设备及安装由湖北恒馨房地产开发有限公司发包。湖北恒馨房地产开发有限公司将土方及基坑支护工程发包给陈小明承包，并于6月25日破土动工，发生事故的九号楼于11月11日破土动工。

三、事故发生及抢救情况

12月6日下午6点多钟，施工员汪松安排泥工加班，砌筑9号楼基坑东面边坡的挡土墙。7点左右6名泥工先后到达基坑（基坑开挖面积37.1×53.8㎡，事故发生处基坑开挖深度5.70m）底部边坡旁开始清理地基、搬砖和砌筑挡土墙。约19:15左右，边坡中央约3米长，4米多高，约15立方米的泥土突然坍塌，将正在砌砖的宋柏清、冉孟树和正在搬砖的胡志英击倒并掩埋；将正准备清基的曾强太推挤到后方基桩边并掩埋。现场工人立即开展救援，并拨打110、120求救。20多人锹铲手刨全力挖土，由于曾强太靠着基桩没有倒下，掩埋较浅，经几分钟扒挖后头部便露了出来，救援人员接着全力施救，将曾强太救出送往医院。此时先前赶到的消防官兵、公安干警和工地民工共50余人全力施救，挖掘另外3名被掩埋的员工。在塌方约半小时后被掩埋的三名民工相继被救出， 120救护车及时将他们送往医院救治，终因掩埋时间过长和受到土方杂物打击伤害，宋柏清、冉孟树、胡志英三人不治身亡。

四、事故原因及性质

（一）事故原因

1、直接原因

工人冒险进入无任何防护措施的危险区域——深基坑冒险作业。且深基坑无设计，放坡过陡，上部边缘违规堆放建筑材料，上口未按规定设置排水沟和防渗层。连续几天的阴雨，进一步破坏了边坡稳定性，造成边坡坍塌直接导致事故发生。

2、间接原因

（1）违章指挥。强令工人进入无任何防护措施的危险区域——深基坑冒险作业导致事故的发生。

（2）非法发包。湖北恒馨房地产开发有限公司严重违反国家相关法规，将整体工程中的重要工程——土方及基坑支护工程从已签订的总承包合同中拿出来再次发包，而且发包给没有任何资质的自然人陈小明，致使基坑施工一直处于非法、无序状态。

（3）未进行基坑设计和论证。湖北恒馨房地产开发有限公司没有委托具有工程勘察（岩土工程设计）资质的单位对深基坑进行专项设计，未履行向建设主管部门上报、审查论证的手续。

（4）非法承包。陈小明作为自然人在不具备任何法律资质情况下，非法承揽楚王城商业广场二期商住楼土方及基坑支护工程并组织人员施工。

（5）野蛮施工。陈小明承揽楚王城商业广场二期商住楼土方及基坑支护工程后，仅聘用了没有相应资格证书的汪松、邱发强作为工程管理人员；整个施工作业没有正式的施工设计；基坑支护工程在无基坑设计图纸及文件的情况下，陈小明找人编制的专项施工方案无平面布置图、无编制依据和计算书、无编制人、无审核人、无批准人，完全不符合国家规定。两次报监理单位和相关部门备案均被驳回，被要求重新编制施工方案，并经专家评审论证后施工。但是陈小明未重新编制施工方案，强行进行施工，也未按自制的施工方案采取防护措施进行喷锚施工。而且，期间监理两次（10月20日、12月14日）下达停工通知书，县建设管理部门一次（11月25日）下达停产通知书，一次（12月12日）下达安全隐患整改通知书，陈小明均置之不理，仍然继续施工直至事故发生。

（6）现场管理混乱。基坑支护工程由无资质的非法人承接，由自然人负责实施，聘用的管理人员没有相应资质，施工没有进行观测监控，没有安排专人监护。基坑上口未按规定设置排水沟和防渗层，致使大量地面水和雨水渗入或排放到基坑，在本已薄弱危险的坡面上口边缘堆放大量的建筑材料和脚手架钢管，加大了基坑边坡荷载且边坡没有任何支护，促使事故发生。

（7）监理工作不到位。楚王城商业广场二期商住楼由武汉江城建设监理有限公司监理，工地仅有项目总监胡志立一人，且胡志立到项目的频率为每周一次。并违法聘用不具备资质的谭君、李军担任监理工作，即使谭君、李军具备监理资质，监理人数也远未达到国家要求，武汉江城建设监理有限公司的例行监理巡查也未到9号楼检查。项目总监胡志立未认真履行监理职责，监理工作秩序混乱，监理日志不规范，监理工作随意，监理工作不到位。虽两次下达停工通知书，但没有向建设主管部门报告，没有采取切实有效的方法制止违法施工。

（8）违规签约，管理不力。武汉天鹏建筑工程有限公司违规与湖北恒馨房地产开发有限公司签订补充协议，同意将总承包合同中的土方及基坑支护工程拿出来交由湖北恒馨房地产开发有限公司重新另外发包，肢解工程。作为总承包方对基坑工程疏于管理，对基坑施工单位不具备资质、基坑无设计、无图纸、无审批、无防护措施的情况下施工不仅没有制止，还参与了基坑工程的有关工作，致使施工单位的违法施工得以进行。

（9）规划审批严重违规。一是先批后审，楚王城商业广场二期审批时间为2012年8月15日，而2012年1月11日云梦县城乡规划局就发放了《建设用地规划许可证》和《建设工程规划许可证》；二是违法审批，云梦县城乡规划局在湖北恒馨房地产开发有限公司未获得该项目全部土地所有权的情况下，受理和审批了该项目的报建计划（报建规划6350㎡，建设方提供的有证的土地面积为4763.8㎡）；三是越权审批，在楚王城商业广场二期项目《建设工程规划申请表（甲）》中，县政府领导审定意见一栏为空白，在审批手续不完整的情况下，结束审批程序。四是审批工作不严肃，《建设工程规划申请表（甲）》中，审批的规划用地面积为6350㎡，建筑面积为66689.7㎡，而在发放的《建设用地规划许可证》中的用地面积为6511㎡，《建设工程规划许可证》建筑面积为63364㎡。

（10）行业监管不到位。云梦县城乡建设局在楚王城商业广场二期（8#、9#楼）项目无基坑工程设计方案，无审查论证意见报告的情况下，违反国家相关规定，发放建筑工程施工许可证。在整个楚王城商业广场二期工程中疏于管理，该工程于2012年6月18日破土动工，而建筑工程施工许可证是2012年9月26日才发放，在长达3个月的时间内该工程属于非法无证施工，云梦县城乡建设局没有进行制止。该工程基坑在无设计图纸及文件，施工方案未报审批准的情况下施工，云梦县城乡建设局虽分别下达过整改、停工通知，但是没有采取必要手段制止施工单位的违法行为。

（二）事故性质

云梦县楚王城二期工程“12.16”坍塌事故，是一起较大生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）对相关人员的责任认定及处理建议

1、汪松，云梦楚王城商业广场二期工程9号商住楼基坑项目现场管理人员，不具备相应资质实施施工管理和施工组织。忽视安全工作，违反国家相关法律法规要求，指挥工人进入危险区域作业，且没有采取任何防护措施，对事故的发生负有直接责任，建议移送司法机关处理。

2、陈小明，云梦楚王城商业广场二期工程9号商住楼基坑项目实际承包人，非法承包，无资质施工，管理混乱，聘用无资质人员进行施工组织和现场管理，在无设计图纸及文件、无正式施工组织设计、未履行审批手续的情况下进行深基坑开挖和作业。在自制施工方案两次报监理单位审核被驳回，县建设管理部门一次下达安全隐患整改通知书，一次下达停产通知书，监理两次下达停工通知书的情况下，陈小明置若罔闻，强行继续施工，对事故的发生负有主要责任。建议市安监局按照《安全生产法》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》的有关规定，对陈小明给予经济处罚，并移送司法机关处理。

3、陈清明，湖北恒馨房地产开发有限公司楚王城商业广场二期项目实际负责人，非法发包，将楚王城商业广场二期基坑工程肢解发包给不具备资质的自然人陈小明。在没有做基坑支护设计并报建设行政主管部门评审论证的情况下，报批基坑工程施工，对此次事故的发生负有主体责任。建议市安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》有关规定，对其给予经济处罚。

4、刘新民，武汉天鹏建筑工程有限公司总经理，违反《中华人民共和国招标投标法实施条例》第五十七条与招标人另行订立背离合同实质内容的施工补充协议。对此次事故的发生负有主体责任。建议市安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》有关规定，对其给予经济处罚。

5、余博成，湖北恒馨房地产开发有限公司董事长，未履行企业法人代表职责。将公司资质任由股东陈清明用于楚王城商业广场二期工程开发，对工程情况毫不知情，疏于管理，严重失职，对此次事故的发生负有重要责任。建议市安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》有关规定，对其给予经济处罚。

6、胡志立，作为楚王城商业广场二期商住楼工程的项目总监，没有认真履行总监职责，对重点的基坑工程疏于监理，监理工作混乱，监理不规范、不严格。虽对基坑施工两次下达停工通知书，但没有向建设主管部门报告，没有采取得力手段制止违法施工，对此次事故的发生负有直接监理责任，建议市安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》有关规定，对其给予经济处罚，并由建委函告省建设主管部门对其个人从业资格予以处理。

7、丁小炎，云梦县城乡规划局局长，作为建设工程规划的审批部门主要领导，在楚王城商业广场二期（8#、9#楼）项目审批上严重违规，存在把关不严，违规审批，先批后审，审批程序不到位等问题。对事故发生负有主要领导责任，建议纪检监察机关按照有关规定给予相应处理。

8、陈德志，云梦县城乡建设局局长，在楚王城商业广场二期（8#、9#楼）无基坑工程设计方案，无审查论证意见的情况下，违反鄂建[2012]21号文发放了《建筑工程施工许可证》，使该项目施工得以进行，对事故发生负有管理和主要领导责任，建议纪检监察机关按照有关规定给予相应处理。

9、周洪桥，云梦县城乡建设局分管建筑安全副局长，在楚王城商业广场二期（8#、9#楼）无基坑工程设计方案，无审查论证意见的情况下，违反鄂建[2012]21号文发放了《建筑工程施工许可证》，使该项目施工得以进行，对事故发生负有管理和直接领导责任，建议纪检监察机关按照有关规定给予相应处理。

10、彭小强，云梦县建设局建管股长，把关不严，违规审批，先开工后审批。在楚王城商业广场二期（8#、9#楼）无基坑工程设计方案，无审查论证意见的情况下，违反鄂建[2012]21号文发放了《建筑工程施工许可证》，使该项目施工得以进行；且该项目从2012年6月18日破土动工到2012年9月26日才发放《建筑工程施工许可证》，时间长达3个月，云梦县城乡建设局没有制止，默许施工单位长期非法施工，对此次事故的发生负有直接管理责任，建议纪检监察机关按照有关规定给予相应处理。

11、孙金兰，云梦县建筑工程安全监督管理站站长，安全监管不到位。该工程基坑在无设计图纸及文件，自制施工方案未经批准的情况下施工，安全监督管理站没有果断禁止，虽然下达过两次执法文书，但是没有采取行之有效的措施制止违法施工，对此次事故的发生负有直接监管责任，建议纪检监察机关按照有关规定给予相应处理。

12、刘宝明，云梦县分管建设副县长，对事故发生负有领导责任，建议给予诫勉谈话。

(二)对相关单位的处理建议

1、湖北恒馨房地产开发有限公司，建议市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，对湖北恒馨房地产开发有限公司给予行政处罚。

2、武汉江城建设监理有限公司，建议市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，对武汉江城建设监理有限公司给予行政处罚。

3、武汉天鹏建筑工程有限公司，建议市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，对武汉天鹏建筑工程有限公司给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

云梦县“12.16”较大建筑事故给人民生命财产带来了重大损失，后果十分严重，教训十分深刻。为了进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

（一）进一步落实企业的安全生产主体责任

湖北恒馨房地产开发有限公司、武汉天鹏建筑工程有限公司要严格遵守国家法律法规，按照相关要求规范企业的工作程序，认真清理已发包、承包项目，及时纠正违规发承包行为，完善相关手续，杜绝“鸳鸯合同”和招标人与投标人另行订立背离合同实质性内容的其他协议。武汉江城建设监理有限公司要强化社会责任意识，以高度负责的精神履行监理职责。按规定和要求配足监理人员，确保监理人员持证上岗，规范监理程序，严格工程监理，采取切实有效的方法和措施，制止施工中的不安全行为，确保监理工程生产安全和质量安全，真正承担起法定的监理职责。

（二）进一步加强管理，落实监管职责

云梦县人民政府及其有关部门要进一步加强房地产开发市场、建筑市场管控，着力规范房地产开发和建筑市场秩序，严查房产开发、建筑施工违法行为，认真落实建筑法、招投标法、城乡规划法、安全生产法等法规。督促房地产开发、建筑、监理企业认真履行安全生产工作职责，建立健全并落实各项制度，通过动态监控、检查等措施，有效加强对房地产开发、招投标、建筑施工的管理，确保各项政策、法规、制度和措施执行到位。房管、规划、建设等相关部门要严查无证经营、违规经营行为，对不具备安全运营条件、安全管理混乱、存在重大安全隐患的企业，要依法责令停业整顿，经整顿仍不达标的，坚决取消其相应经营资质。

（三）进一步增强履职能力，严肃行政程序，规范审批行为

云梦县城乡规划局要高度重视规划许可的重要性和严肃性，完善规范严格的审批流程，明确各部门各职级责任，认真细致地履行审查职责，依法审查，依责审批，各司其职，各负其责。完善责任追究制度，适时检查项目审批卷宗，及时纠正审批错误。杜绝任何违规审批和后审先批等违法违规行为，维护规划审批的严肃性，切实发挥规划许可的重要作用。云梦县城乡建设局要进一步严把施工许可的审批关，依规依法严格审查相关要件，对不具备条件的坚决不予审批，亦不可先开工后审批，从施工准入上把好安全关。改进完善施工许可审批流程，建立审批责任追究制度，进一步强化审批责任，切实落实谁审查谁负责，谁审批谁负责的责任体系。

（四）强化现场监管，切实履行监管职责

云梦县城乡建设局要严格履行现场监管职责，强化监管机制，加大现场巡查力度，及时发现和制止违法建设行为。对无证开工、无资质施工等非法违法行为严厉打击，铁腕执法，采取切实有效的手段，规范建筑市场秩序。尤其对现场管理混乱、制度不健全、责任不落实的企业施工行为，要认真履行监管责任，有效督促施工企业落实主体责任，按国家法规和标准管理施工，严防各类事故发生。

（五）进一步落实政府职能，遏制事故连发多发态势

云梦县政府要认真总结近几年事故连发多发的教训，认真研究全县安全生产工作，理顺发展理念，全面提升安全意识，落实安全责任，改进工作机制，规范部门的行政审批程序，督促相关部门严格履职尽责；采取有效措施落实企业主体责任，从基层抓起，夯实企业安全基础工作，加强建筑、交通、项目工程等重点行业和领域的安全监管，全面防控各类事故的发生。