2015年10月23日12时57分，承德县德鑫矿业有限公司在二号竖井九中段作业面3号溜井，发生矿料坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失85万元。

事故发生后，，承德县人民政府高度重视，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，承德县人民政府成立了由承德县安监局牵头，县监察局、县公安局、县总工会等部门有关人员及专家组成的承德县德鑫矿业有限公司 “10·23”一般坍塌迟报事故调查组（以下简称事故调查组），邀请县检察院派人参加，对该起事故进行调查。

事故调查组通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查清了事故发生经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、事故责任单位的处理意见和事故防范的措施建议。现将有关情况报告如下：    一、事故发生单位概况

承德县德鑫矿业有限公司位于承德县磴上乡东沟门村，生产区面积1.4687平方公里，东经118°09′58″~118°12′45″，北纬41°20′03″~41°20′20″，年生产设计规模3.3万吨，实际年产量3万吨，生产方式为地下开采，产品为铅锌矿石。前身为河北省冶金厅承德银矿，投资2700万元，2000年改为民营股份制企业，定名为承德县德鑫矿业有限公司。营业执照：注册号130821000003047，法定代表人陈卫锋，营业期限2000年5月12日至2050年5月11日；采矿许可证证号：C1300002009084120031293，有效期2015年8月2日至2020年8月2日；安全生产许可证编号：（冀）FM安许证字[2014承010039号]，有效期2014年8月20日至2017年8月19日。设计采矿方式选用干式上向分层削壁充填采矿法采矿，年工作306天，每天2班，每班8小时。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2015年10月23日12时57分承德县德鑫矿业有限公司二号井九中段作业班长王建瑞发现3号溜井口没有正常落料，出现堵料现象，便去3号溜井处理，未系安全带站在梯子上用钢钎捅堵料，矿料坍塌致使王建瑞坠入溜井内被掩埋。

（二）事故救援情况。

事故发生后，正在1号溜井工作面准备打眼的金守文和姜长士听见王建瑞的叫声后立刻赶过来，发现王建瑞被3号溜井塌落矿料掩埋，姜长士立即让金守文打电话通知来人救援，救援人员 15时将王建瑞营救出3号溜井。15时22分将王建瑞运送至地面， 120救护车将王建瑞送往二六六医院进行抢救，17时30分医院告知王建瑞经抢救无效死亡。

三、事故迟报核实情况

10月23日12时57分事故发生后，承德县德鑫矿业有限公司因忙于组织事故救援及善后处理，未按照规定时限将事故情况向当地政府和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，直到10月23日19时02分，才将事故情况上报承德县安全生产监督管理局，造成事故迟报。

四、事故原因及性质　　（一）直接原因。    王建瑞违反GB16423-2006 《金属非金属矿山安全规程》第6.2.1.5条“人员不应直接站在溜井、漏斗的矿石上或进入溜井与漏斗内处理堵塞。采用特殊方法处理堵塞，应经主管矿长批准。”和矿方溜井安全操作规程“溜井上口周围1米内必须平整，溜井口工作、码井时必须系好安全绳。”的规定，在处理二号井九中段3号溜井堵料期间，未采取任何安全措施，违章站在矿料堵料上方进行清理作业。棚料突然松动导致其被掩埋。

（二）间接原因。　  1、王建瑞作为班长违反《溜井安全生产操作规程》第六条“最大放入溜井矿石不能大于20公分”的规定，未认真处理矿石，作业过程中将体积过大的矿石放入3号溜井内，造成溜井堵塞。在3号溜井边帮矿料未完全清理出安全距离并排险的情况下，王建瑞冒险进入危险区域作业，造成边帮矿料随棚料塌落而大量塌落。

2、二号井九中段3号溜井作业面未设置照明，致使工人不能有效的观察作业环境；未设置通讯联络系统，致使事故发生后未能及时喊人进行救援，延误救援时机，导致事故救援迟缓。

3、企业安全管理不到位，未建立安全生产联保互保责任制度，在处理3号溜井堵料时，仅王建瑞一人单独作业，未向带班矿长汇报、未制定疏通矿料堵塞方案和未采取有效安全措施。

（三）事故性质。　　这是一起因违章作业、造成的一般生产安全责任事故，并存在迟报行为。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议　　（一）建议由企业内部处理的责任人员。

1.吴民生,承德县德鑫矿业有限公司安全副矿长。安全管理不到位，未能严格督促工人落实安全管理制度及安全操作规程，对事故发生负有重要责任。建议由承德县德鑫矿业有限公司依照公司内部管理规定对其处以5000元罚款，并将处理结果报承德县安监局备案。    2.付立新,承德县德鑫矿业有限公司安全科长。安全管理不到位，未能严格督促工人落实安全管理制度及安全操作规程，对事故发生负有重要责任。建议由承德县德鑫矿业有限公司依照公司内部管理规定对其处以5000元罚款，并将处理结果报承德县安监局备案。

（二）建议给予行政处罚的责任人员。

3.陈卫锋，承德县德鑫矿业有限公司法定代表人、矿长，负责该矿全面工作。未依法履行安全生产管理职责，安全管理不到位，以致未能及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有重要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）（国家安监总局77号令）》第十八条第（一）项的规定，建议由承德县安全生产监督管理局给予陈卫锋2014年收入6万元30%的罚款，即人民币1.8万元整的罚款；事故发生后，未及时报告生产安全事故，造成迟报，对事故迟报负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）（国家安监总局77号令）》第十一条第（二）项的规定，建议由承德县安全生产监督管理局给予陈卫锋2014年收入6万元70%的罚款，即人民币4.2万元整的罚款，两项合并处罚款6万元整。

（三）建议给予其他方式处理的人员。

4.张庆波，承德县磴上乡人民政府安监站站长，负责安全生产监管工作。对承德县德鑫矿业有限公司监督检查不力，对事故发生负有领导责任。建议对其进行约谈。

5.李秀明，承德县磴上乡人民政府副乡长，党委委员，分管国土、安监、城建和环保工作。对承德县德鑫矿业有限公司监督检查不力，对事故发生负有领导责任。建议责令其做出书面检查。

6. 刘蔷，承德县安全生产监督管理局非煤矿山股股长，负责金属非金属矿山安全生产监管工作。对承德县德鑫矿业有限公司监督检查不力，对事故发生负有领导责任。建议对其进行约谈。

7.张立国，承德县安全生产监督管理局副局长，分管金属非金属矿山安全生产工作。对承德县德鑫矿业有限公司监督检查不力，对事故发生负有领导责任。建议责令其做出书面检查。

（四）对事故责任单位的行政处罚建议。　　  8.承德县德鑫矿业有限公司，安全教育不到位，安全生产管理制度未有效落实，隐患排查治理不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）（国家安监总局77号令）》第十四条第一款之规定：建议由承德县安全生产监督管理局给予承德县德鑫矿业有限公司49万元罚款的行政处罚。

（五）建议责成磴上乡党委、政府向承德县委、县政府作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施　　1、企业要落实主体责任，汲取因习惯性违章、冒险作业引发的事故教训，举一反三，迅速组织全体职工开展“反三违”自查自纠活动，加大对各种违章行为的考核力度。

2、增设作业面36V照明，完善通讯联络系统，确保人员定位系统运行正常，加强局部通风，完善监测监控系统，在每个采场入口处设置CO报警仪等安全设备设施，保证井下作业安全。

3、严格落实矿长下井带班制度、矿山排险有关规程、制度并认真执行，带班矿长应随时掌握各工作面安全生产情况，检查发现隐患并及时处理，指导作业方案的执行，对于险情应制定出切实可行的安全措施。

4、人员定位系统光纤电缆损坏未及时修复，企业应严格落实设备检修制度，定期检查设备运行情况，发现隐患及时整改，确保矿井安全生产。

5、由于该矿地质条件差，顶板易破碎，企业应加强顶板管理，严格执行顶板管理制度，特别是对行人井上部的顶板必须采取有效的安全措施。

6、加强企业全员安全教育培训，强化职工安全意识，提高职工危险有害风险辨识能力，严格落实各项安全制度。