2016年1月13日9时25分左右，承德钢铁集团有限公司（以下简称承钢公司）炼铁部在清理1号烧结机作业区3号料仓粘料过程中发生粘料坍塌事故，造成2人死亡，直接经济损失220万元。

接到事故报告后，承德市委、市政府高度重视，立即责成双滦区政府做好事故善后和家属安抚工作。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定和省安委会《关于对承德钢铁集团有限责任公司“1·13”坍塌事故查处提级调查挂牌督办的通知》（冀安委督[2016]1号）要求，1月15日，承德市政府成立了由市安监局局长任组长、市安监局、市监察局、市公安局、市总工会参加的承钢公司“1·13”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），邀请市检察院派员参加，并聘请3名专家组成专家组，对该起事故进行提级调查。省安监局党组委派武志新副局长、王新国副巡视员带领相关处室人员全程督导事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位及生产概况

（一）事故责任单位概况。

承钢公司。该公司位于承德市双滦区滦河镇，成立于1980年7月1日，注册资本33亿元，法定代表人魏洪如，总经理耿立唐，职工13400余人。公司形成了以生产钒钛产品和含钒钛低合金钢材为主业，冶、炼、轧、钒化工序相配套的钢、钒生产体系，设计年产生铁900万吨、钢900万吨、钒产品2.5万吨、钛精矿6万吨。该企业营业执照注册号130803100001495，组织机构代码证证号10651069-0，税务登记证证号130803106510690。公司下设办公室、生产计划部、设备管理部等15个部室，炼铁部、热轧卷板事业部、长材事业一部等29个二级单位。

炼铁部为承钢公司二级单位，坐落在公司主厂区，占地面积约 75 万平方米。其主要产品是含钒铁水；副产品是高炉煤气、高炉渣、瓦斯灰；固定资产净值约65.94亿元。炼铁部下设技术组、生产组、安全组等6个专业组以及点检作业一区、点检作业二区（负责1号、4、5、6号烧结机作业区、受卸、供料作业三区）、1号高炉作业区等22个作业区。实有人数2304人，其中管理岗位173人。

（二）事故单位生产概况。

炼铁部有2500立方米高炉3座，1260立方米高炉1座,450立方米高炉3座；有360平方米烧结机3台，180平方米烧结机3台。目前，两台180平方米的4号、6号烧结机处于长期停产状态，其余设备正常生产。

1号烧结机作业区烧结生产是将矿粉（富矿粉、精矿粉），燃料（焦粉或无烟煤粉）、溶剂（石灰石、白云石粉或石灰粉）以及含铁废料按一定的比例配合成混合剂，然后装在烧结机上点火进行烧结。燃料燃烧产生的热量可使混合料加热到1300～1500℃，并产生熔融的液相渗入散料层内；燃料烧完后，温度下降，熔融液相凝固，起粘结剂作用，使粉状料形成坚实多孔的烧结矿。

二、事故发生地点、经过、救援及报告情况

（一）事故发生地点及经过。

1.事故发生地点。

事故发生地点为1号烧结机作业区3号料仓，该料仓仓顶距地面19米，上部为长方体混凝土结构，高8.5米，宽8米，长8米，下部为圆椎体钢结构，高5.8米，椎体下部离地面4.7米。未清料前3号料仓内壁粘料分布：东侧有大约1米厚的粘料，西侧有大约2米厚的粘料，南侧有0.8米厚的粘料、北侧有大约1米厚的粘料。事故发生前3号料仓内壁粘料分布：东侧有少量的粘料，且料面较低；西侧、北侧和南侧粘料薄厚不均最厚料面达2米；各侧夹角处粘料比较厚。形成的料坑高2.5米，直径2米，西侧粘料料面距离仓口3.5米，粘料料面距料坑上沿3米。

2.事故发生经过。

2015年12月初，炼铁部1号烧结机作业区工作人员发现3号料仓下部锥斗磨损漏料，需更换锥体内部衬板，需先将料仓内壁粘料清理干净、物料放净。2016年1月1日开早会时，1号烧结机作业区主作业长韦火明、作业长赵思强、作业长王立志、作业区安全员姜乃生、作业区组长李岩讨论制定了《1号机作业区配料3号料仓清料方案》（简称《清料方案》）。《清料方案》中明确韦火明为组长，负责清料工作的全面组织工作，负责清料方案、安全方案的审核，负责清料整体进度的控制；赵思强为副组长，协助组长负责清料工作，负责制定清料方案，负责清料的现场组织协调工作，负责安全监督，工器具的保障；清料作业安全员为李岩。《清料方案》规定“作业人员始终保持工人两人一组，进入料仓需有人在外瞭望，并携带安全带和在料层顶部作业，每班4人分成2组轮流作业，形成一组互保对子做好相互监督、相互照顾的互保工作。每组人员持续作业时间不超过40分钟。作业时，从顶部仓口牢固系好两条直径22毫米的棕绳，绳子一端系在作业人员的腰上，作业人员要正确佩戴安全带，卡子扣紧安全绳。顶部仓口设立专人安全监护，防止落物伤人。清料过程中每次放料量不宜过多，料面与粘帮平面落差不高于1.5米，防止塌料事故”。

1月8日，没有办理《有限空间安全作业证》李岩组织工人王立平、马振和、冀大庆、张保满4人（简称清料小组）开始清理作业，一天后停止了清理作业。1月12日又开始清理，至当日中午停止清料。1月13日早晨8时，李岩带领清料小组到达3号料仓，没有对工人进行培训教育，也没有分成2人一组结成互保对子，4人沿着吊梯进入料仓底部作业面，李岩在料仓顶部负责监护，因风镐管子阀门损坏，李岩联系维检人员进行处理后，于8时30分左右，清料小组恢复清料作业，李岩此时去化验室做烧结转鼓。王立平与马振和在料仓北侧处理粘料，冀大庆和张保满在料仓南侧处理粘料。9时25分左右，王立平站在料仓西北侧用风镐处理粘料，马振和在料坑边沿西北角，向上拉坑里的梯子，张保满在料仓南侧清料，冀大庆在料坑内破碎大块粘料，这时料仓西侧仓壁上的粘料突然坍塌，张保满随着落料滑下，滑塌的物料埋至其膝盖位置，王立平被坍塌物料推到东北侧，物料将马振和、冀大庆掩埋。

承钢公司《有限空间作业安全管理制度》（文件编号：Ⅲ-1.2[2015]363号4.5.6;4.7;5.2;5.5）规定“作业前，作业单位应办理作业审批手续，并有相关责任人签名确认；安全生产监督管理部门负责对有限空间作业进行安全监督管理；作业单位现场负责人在作业期间不得自行离开负责岗位”。

1月12日、13日经姜乃生与炼铁部安全组组员徐士斌现场确认后办理《有限空间安全作业证》，交给李岩。姜乃生未对作业人员进行安全教育、未按照规定张贴在作业场所。炼铁部安全组对作业过程未进行安全监督管理。

（二）事故救援情况。

事故发生后，王立平打电话告诉李岩，李岩立刻给承钢医院打电话并跑向事故现场，途中遇见主作业长韦火明，韦火明马上向炼铁部领导汇报并赶赴现场组织人员救援。炼铁部、安监部、生产部、消防大队、承钢医院等部门相关人员接到报告后，立即赶到现场组织救援。12时20分，冀大庆被救出；13时左右，马振和被救出，二人先后被送往承钢医院抢救，13时30分二人经抢救无效后被医院宣布死亡。

（三）事故报告情况。

2016年1月13日12时23分，承钢公司电话将事故情况上报到双滦区安监局。13时40分将事故详细情况书面上报双滦区安监局。双滦区安监局按规定时限上报到市安监局和区政府。

三、事故发生原因和性质

（一）直接原因。

在清理3号料仓粘料过程中，作业人员未按《清料方案》自上而下的规定进行处理，粘料突然坍塌，导致2名作业人员被掩埋窒息死亡。

（二）间接原因。

1.清料作业人员自我保护意识薄弱。在料仓内作业，对粘料坍塌等危险因素辨识不清。没有安全防范意识，《清料方案》中规定的12条安全要求8条没有落实。

2.1号烧结机作业区虽然制定了《清料方案》，但是未按照《清料方案》要求组织作业，对员工违规行为未加以制止，未按照教育培训制度传达《清料方案》，未按照规定将《有限空间安全作业证》张贴在作业场所显著位置。

3. 炼铁部安全管理不到位，未认真执行安全管理制度。特别是有限空间作业管理不严格，《有限空间作业证》审批、办理流于形式，《有限空间作业证》超时，也没有按照《有限空间作业证》中的要求执行。

4.双滦区政府对双滦区安监局、双滦经济开发区招商局保障不足，安全监管力量薄弱；双滦经济开发区招商局、双滦区安监局对企业内部管理制度落实情况排查不到位。

（三）事故性质。

这是一起因工人违章作业造成的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理的责任人员。

1.李岩，炼铁部1号烧结机作业区组长，负责破碎、配料、看火、主控室等工作。在组织工人清料作业中，未按《清料方案》要求组织作业;脱岗不在现场,违反了在作业期间不得自行离开负责岗位的规定，对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪。依据刑法第134条之规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

（二）建议由企业内部处理的责任人员。

2.姜乃生，1号烧结机作业区安全员，负责1号烧结机作业区安全工作。未对工人进行岗前安全培训、教育，未确认工人安全防护措施是否穿戴齐全，工人作业时未进行安全巡视，对事故发生负主要责任。建议承钢公司给予其开除厂籍、留厂查看一年的处分。

3.赵思强，1号烧结机作业区作业长，3号料仓清料小组副组长，负责制定清料方案、负责清料的现场组织协调工作、负责安全监督等。未到清料现场组织协调，对作业工人未按《清料方案》要求作业不予制止，未履行现场监管职责，对事故发生负有直接责任。建议承钢公司给予其开除厂籍、留厂查看一年的处分。

4.韦火明，中共党员，1号烧结机主作业长、清料组组长，负责1号烧结机作业区全面工作，负责清料全面组织工作、清料方案和安全方案的审核。未对作业工人不按《方案》要求作业加以制止，未履行现场监管职责，对事故发生负有主要责任。建议承钢公司给予其党内严重警告、撤销其主作业长职务，并按照内部管理制度规定进行经济处罚。

5.徐士斌，炼铁部安全组组员，负责1号烧结机现场隐患排查、安全作业规范检查、作业区安全工作检查、劳保佩戴情况安全检查、对安全教育情况进行检查等。未对3号料仓清理方案中规定的安全措施和实际情况进行核实，未履行现场监管责任，对事故发生负有主要责任。建议承钢公司给予其开除厂籍、留厂查看一年的处分。

6.熊振宇，中共党员，炼铁部安全组组长，负责安全组全面工作。对分管的工作履职不到位，对事故发生负有主要责任。建议承钢公司给予其党内警告、行政记过处分，并按照内部管理制度规定进行经济处罚。

7.董志民，中共党员，炼铁部副部长，分管1号至3号烧结机和脱硫作业区的工作。对分管的工作履职不到位，对事故发生负有主要责任。建议承钢公司给予其党内警告、行政记过处分，并按照内部管理制度规定进行经济处罚。

8.吴克兴，中共党员，炼铁部党委书记、纪委书记、工会主席，负责炼铁部党委、纪委、工会全面工作。未按照“党政同责、一岗双责”要求履职到位，对事故发生负有重要责任。建议承钢公司给予其党内警告、行政记过处分，并按照内部管理制度规定进行经济处罚。

9.陈树军，中共党员，炼铁部部长，负责炼铁部全面工作。履职尽责不到位，对事故发生负有重要责任。建议承钢公司给予其党内警告、行政记过处分，并按照内部管理制度规定进行经济处罚。

10.陈世巨，承钢公司安监部副部长，主持全面工作，对炼铁部存在的安全管理和安全教育培训工作不落实监督不到位，对事故发生负有责任，建议承钢公司按照内部管理制度规定进行经济处罚。

11.张振锋，承钢公司副总经理，主管安全生产工作，对公司基层安全管理和安全教育培训工作不落实失察，对事故发生负有责任，建议承钢公司按照内部管理制度规定进行处理。

（三）建议给予组织处理的责任人员。

12.陈毅，承德双滦经济开发区招商局局长，负责招商引资及安全生产工作。对承钢公司安全生产工作督导检查不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议对其诫勉谈话。

13.陈凯军，双滦区安监局监察大队大队长，负责辖区内工矿商贸企业的安全生产执法监察工作。对承钢公司日常安全生产工作监管不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议对其诫勉谈话。

14.韩天河，承德双滦经济开发区副主任，负责分管招商引资及安全生产工作。对承钢公司安全生产工作督导检查不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议对其诫勉谈话。

15.徐福杰，双滦区安监局局长，负责安监局全面工作。对承钢公司安全生产工作监管不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议向双滦区政府做出深刻书面检查。

16.王淑云，承德双滦经济开发区党委书记、管委会主任，负责经济开发区全面工作。对承钢公司安全生产工作督导检查不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议向双滦区政府做出深刻书面检查。

17.程彦龙，双滦区人民政府副区长，分管安全生产工作。对承钢公司安全生产工作督导考核不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议向双滦区政府做出深刻书面检查。

（四）对事故责任单位的处理建议。

承钢公司基层安全管理工作和安全教育培训工作落实不到位，员工违规作业，对事故发生负有责任。责令其向承德市委、市政府及河北钢铁集团作出深刻书面检查，并报市安监局备案。依据《安全生产法》第109条第1项之规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处以罚款49万元。

五、事故防范和整改措施建议

1.承钢公司应认真吸取事故教训，特别要优化料仓清理作业方案，在方案中明确各作业人员的职责，对可能出现的危害因素进行辨识，制定防范措施，并告知作业人员，同时组织学习，在作业过程中严格落实执行。确保作业处于安全、可控状态。

2.承钢公司进一步完善《有限空间作业安全管理制度》，组织制定 “料仓检维修作业及清仓作业安全管理制度”，依据《危险源辨识、风险评价、风险控制策划程序》，将涉及到料仓检维修作业、清仓作业风险等级提级管控。

3.承钢公司加强员工安全教育培训工作，突出转岗换岗人员，注重安全操作、技术规程、各项规章制度培训，提高员工的安全、技术操作水平。加强作业方案、施工方案、检修方案实施前的专项培训。使相关作业人员明了方案中的安全要求，防止违规作业。

4.承钢公司炼铁部严格落实安全联保互保制度，在作业过程中做好互保对子之间的安全监护工作。加强对作业过程中的安全监督与管理，明确专人进行监护，发现违章作业等行为，立即进行制止和纠正。

5.双滦区人民政府要举一反三，强化冶金等高危企业安全监管队伍建设，建立健全政府购买服务、专家查隐患的工作机制。相关安全监管部门要提高安全监管质量和水平，加大各类生产经营单位隐患排查治理力度，确保安全。