2020年9月20日15时10分左右，承德畅通公路工程有限公司在高新区东营中三路道路施工过程中，发生一起坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失338万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定和省安委办的要求，经承德市人民政府同意，2020年9月21日成立了由李晋宇常务副市长任组长，刘宏伟副市长任常务副组长，市应急局、市交通局、高新区管委会等相关部门主要负责同志任副组长，市应急局、市公安局、市总工会、市交通局等相关单位人员参加的“高新区中三路交通道路施工“9·20”较大坍塌事故调查组”（以下简称事故调查组），聘请3名专家组成专家组，并由市纪委监委成立追责问责组，对事故展开全面调查。　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，以及事故防范整改措施建议。

一、事故责任单位及项目概况

（一）事故责任单位概况

1.承德高新技术产业开发区住房和城乡建设局。中三路项目建设单位，位于高新区科技大厦，统一社会信用代码11130800590958621J，属于高新区内设机构，共设置7个内设科室、49个岗位，局长孙威。其中，公用事业管理科负责基础设施项目编审计划、市政基础设施项目的建设维护、公用基础设施产权管理等工作。交通管理科负责编制交通公路项目建设计划并组织实施以及辖区交通工程质量、安全生产的监督管理和交通备战等工作。

高新区住房和城乡建设局履行建设领域和交通运输领域职能，与交通运输管理办公室在机构设置上为一套人马、两块牌子，因交通运输管理办公室无统一社会信用代码，故以住建局名义开展业务。

2.承德畅通公路工程有限公司。中三路项目施工单位，位于承德市双滦区滦河镇宫后村西侧，2000年7月11日成立，统一社会信用代码91130803601082945Q，法定代表人王武，经济类型为有限责任公司，注册资本壹亿元整，建筑工程施工总承包贰级资质、公路工程总承包贰级资质、机电工程专项承包三级资质。《安全生产许可证》（证号（冀）JZ安许证字[2005]000396），有效期至2023年3月9日。《建筑业企业资质证书》（证号D213032298），有效期至2021年2月6日。公司现有员工243人，其中高级以上职称24人，中级职称82人，一、二级建造师22人，下设办公室、安全部、技术部等10个部室。中三路项目部项目经理王武，实际负责人、技术负责人孙国信，现场负责人、工长杨国荣，安全员曹秀利。

3.河北保神工程监理有限公司。中三路项目监理单位，位于秦皇岛市海港区红旗路8号，1999年6月18日成立，统一社会信用代码911303007183413498，法定代表人卢志永，董事长张建华，总监理工程师兼该项目监理负责人袁东（注册号：JGZ0935348）。经济类型为有限责任公司，注册资本壹仟万元整。该公司具有公路工程甲级资质，工程监理房屋建筑工程专业乙级资质，工程监理市政公用工程专业乙级资质。9月7日，河北保神工程监理有限公司和高新区住建局签订了《监理意向书》，双方约定监理费5万元，并于15日内签订《监理合同》，截止9月20日事故发生时，双方未签订《监理合同》。河北保神工程监理有限公司未开始履行监理职责，在该起事故中不承担相关责任。

（二）项目概况

中三路交通道路施工项目位于高新区冯营子镇东营村，是101国道与滨河北路的连接线工程，道路全长167.156米。主要建设内容包括：道路工程、排水工程、电气工程及通信电力管道土建工程，总投资396.5万元。因该项目勘察、设计、审图、监理合同金额不够公开招标标准，均由建设单位指定。2018年10月，承德市工程勘察院出具《中三路工程岩土工程勘察报告》；2019年1月10日取得高新区行政审批局《关于下达中三路工程投资计划的通知》（承高审批[2019]7号）；2019年1月，承德展图工程技术有限公司出具《中三路工程施工图设计》；2020年3月23日，完成建设项目环境影响审批手续；2020年3月23日，高新区住建局召开专题会议，会议议定：为加快中三路项目建设，按照交通项目继续办理该项目审批手续，不再另行委托设计单位，沿用原设计单位出具的施工图纸。2020年5月30日，河北泛海工程设计咨询有限公司出具《中三路工程审查报告书》；2020年6月25日取得高新区住建局交通管理办公室《关于中三路工程施工图设计的批复》；2020年7月29日完成财政评审；建设单位于2020年8月13日挂网招标，8月24日开标，中标施工单位为承德畅通公路工程有限公司（中标价258.127万元）。8月31日，经高新区第二十一次主任办公会议议定，同意该项目容缺国土资源部门征地批复或控制用地批复手续办理施工许可。

9月1日建设单位和中标施工单位签订《合同协议书》。9月8日高新区住建局（高新区交通运输管理办公室）按交通项目办理了《施工许可证》（证号2020004）。9月19日上午9时,高新区住建局副局长赵伯奇召集该项目施工单位（承德畅通公路工程有限公司）、监理单位（河北保神工程监理有限公司）、高新区住建局公用事业管理科召开专题会议，会议安排施工单位做好进场施工准备工作，开始清理现场，并及时上报施工方案和开工报告，经监理批准后进行施工。

二、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过

2020年9月18日13时左右，承德畅通公路工程有限公司副总经理、高新区中三路项目实际负责人、技术负责人孙国信给自然人张振超打电话说需要雇佣一台20吨重的挖掘机，张振超分别通过程占超、王新华，于9月19日上午8时左右介绍了王立春所属挖掘机参与中三路项目施工。9月19日12时左右，王立春安排驾驶员郭福存雇佣拖车将挖掘机运送到中三路施工现场。15时左右开始由杨国荣指挥郭福存驾驶挖掘机清理道路范围内的杂物，为第二天施工做准备，18时左右结束。

9月20日上午7时左右施工单位进场，工长杨国荣指挥挖掘机司机郭福存进行沟渠的开挖工作，7时10分左右，临时工王宪、孙桂娟到达现场，负责测量协助工作，上午工作于11时50分左右结束。13时左右郭福存驾驶挖掘机继续进行沟渠的开挖工作，15时10分左右停止挖掘作业，郭福存驾驶挖掘机处于启动状态在沟槽南侧尽头上方等待下一步工作指令（当时现场已形成两条南北走向的沟槽，间距为15米，东侧为雨水管道沟，西侧为排污管道沟）。杨国荣、王宪、孙桂娟3人开始对西侧沟槽进行测量，王宪负责固定标尺，孙桂娟负责平整沟槽底部地面，2人处于同一位置,杨国荣在另一侧负责测量，因挖掘机噪音过大，王宪无法听到杨国荣说话，不能确定具体测量的位置，杨国荣走到王宪、孙桂娟一端，3人说话时自北向南70米至73米的管道沟槽东壁瞬间坍塌，将3人掩埋，事故发生后郭福存立即拨打119救援电话，随后又分别拨打110、120电话。

（二）事故救援情况

15时21分左右，高新区消防大队抵达事故现场开展救援；15时40分左右，高新区公安分局抵达事故现场共同开展救援；16时20分左右，高新区值班室接到区公安分局关于施工人员被困事故报告后，值班领导王天一安排区应急局、住建局主要负责同志共同到现场组织救援，同时立即向主要领导报告并启动应急预案开展救治。接到报告后，高新区工委书记王国辉第一时间赶赴现场，在东营村成立紧急救援指挥部指导救援工作，现场成立了3个救治处置组，经全力搜救，被困3人分别于17时、17时20分、18时被救出，并由120急救车分别送往承德市医学院附属医院及承德市中心医院急救。19时30分左右，3人经抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

16时左右，承德畅通公路工程有限公司副总经理、高新区中三路项目实际负责人、技术负责人孙国信得知施工现场3名工人被掩埋后，电话向高新区住建局上报了事故情况；16时20分左右，高新区公安局在事故现场救援的同时,向高新区管委会上报了人员被困信息，接报后高新区管委会安排区应急局、住建局赶赴现场共同组织救援；16时30分左右，区住建局向高新区管委会上报了具体事故情况；17时50分左右，高新区管委会、区应急局先后向承德市委、市政府和市应急局值班室电话上报了事故情况；18时40分左右，高新区管委会向承德市委、市政府值班室书面报告事故最新进展。承德市政府和市应急局在接到事故报告后，严格按照程序和规定时限向省政府和省应急厅上报了事故信息。

三、现场勘查情况

1.塌方段管道沟槽深度3.2米，从西侧未坍塌的沟壁观察测量，地层情况如下：0.0-2.3米为杂填土，其中0-0.9米为建筑垃圾和生活垃圾组成，杂色、稍湿、松散；0.9-1.7米为回填的级配砂石层，灰褐色、稍湿、松散；1.7-2.3米为素填土及耕植土，黑灰色-黄色、稍湿-湿、较松软；2.3-3.2米为细砂层，黄褐色、稍湿、松散。

2.根据实地测量，西侧管道沟总长约84米，沟顶宽1.8-2.1米，沟底宽1.15-1.2米。塌方段为自北向南63.5米至78.8米的管道沟东壁，沟壁高度3.2米，边坡坡度约为1:0.11；西侧沟壁高度3.2米，边坡坡度约为1:0.11；事故段为自北向南70.0米至73.0段，塌方量约12立方米。

3.东侧管道沟坡顶向东约1米处堆放挖出的土方，堆土高度1.06-1.25米。在距离管道沟约2.5米的堆土上有挖掘机行驶痕迹。

四、事故发生原因和性质

（一）直接原因

承德畅通公路工程有限公司在施工过程中，未按照设计坡率1:1-1:1.5开挖，采用自定坡率1:0.11放坡，开挖坡率不能满足基坑稳定要求，堆土致使土层失稳发生坍塌，导致事故发生。

（二）间接原因

（1）中标后未及时编制专项施工组织设计，未对施工人员进行技术交底[1]；（2）违章指挥，违章作业，未履行开工程序、未取得开工令擅自施工[2]；（3）未对已进场人员进行安全教育和培训，致使作业人员安全意识淡薄[3]；（4）未及时安排专职安全员进场[4]；（5）项目部安全管理混乱，管理人员权责不清。项目经理王武只是挂名,未依法履行项目经理职责[5]。未履行变更程序、未经发包人同意，擅自委托他人担任项目经理[6];（6）现场土质存在开挖稳定性差、易坍塌的特征。施工过程中，又将弃土堆置距沟顶1米位置，形成地面超载，加剧边坡失稳坍塌。

（三）事故性质

经调查认定，承德市高新区中三路道路施工“9·20”坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。

五、有关单位存在的主要问题

（一）高新区住建局执行建设单位项目审批程序不严，履行交通建设工程安全生产监督管理职责不力，督促施工单位贯彻执行安全年生产相关法律法规不力。1.在高新区中三路工程由市政道路性质变更为交通道路性质后，未按规定重新委托设计单位[7]；2.在设计、审图单位不具备道路交通资质情况下，违规办理《关于对中三路工程施工图设计的批复》3.开工前未签订监理合同，监理不到位[8]；4.在未签订监理合同的情况下，违规办理《准予行政许可决定书》[9]；5.安全生产目标管理责任制不完善，内设科室职能划分不明确；6.在施工单位进场后，未及时组织人员对工程项目施工进行质量、安全检查，对施工单位未履行开工程序、未按照设计要求擅自施工失察[10]。

（二）高新区管委会未切实加强高新区交通建设项目安全生产监督管理工作的领导，未有效督促高新区住建局履行交通建设项目安全管理和建设单位相关职责。

六、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理的责任人员（共4人）

1.杨国荣，承德畅通公路工程有限公司中三路项目部技术员，负责现场施工和技术工作。违章指挥，违章作业，未取得开工许可手续、未按照设计要求擅自施工，对事故发生负有直接责任，鉴于在该事故中遇难，建议免于追究其法律责任。

2.王武，承德畅通公路工程有限公司法人代表、总经理、高新区中三路项目部经理，负责公司全面工作。挂名项目经理，未依法履行项目经理职责；未履行变更程序、未经发包人同意，擅自委托他人担任项目经理，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故犯罪。依据《刑法》第134条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任[11]。

3.孙国信，群众，承德畅通公路工程有限公司副总经理、高新区中三路项目实际负责人、技术负责人，负责项目部全面工作。未对项目施工安全进行检查 ；未及时编制专项施工组织设计，未对参与人员进行技术交底；未及时安排专职安全员进场，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故犯罪。依据《刑法》第134条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。

4.郭福存，群众，挖掘机司机，负责承德畅通公路工程有限公司中三路项目沟槽开挖工作。上岗前未经过安全教育和培训[12]；违章作业，未按设计坡比施工，施工过程中，又违规将弃土堆置距沟顶1米位置，形成地面超载，加剧边坡失稳坍塌[13]；在事故发生后，未采取及时有效的救援措施，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故犯罪。依据《刑法》第134条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。

（二）建议给于行政处罚的责任人员（共1人）

1.曹秀利，群众，承德畅通公路工程有限公司中三路项目安全员，负责项目安全生产工作。未对项目部人员进行安全教育和培训，未及时进入施工现场履职，未及时发现并制止施工现场违章指挥、违章作业行为，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款规定，建议由承德市交通局提请省交通厅撤销其安全生产考核合格证书[14]。

（三）建议给予纪律处分和组织处理的责任人员（共

5人）

1.刘树庚，中共党员，高新区住建局公用事业管理科二级主办，负责市政基础设施项目的建设、维护等工作。中三路道路施工项目建设负责人、安全监管实际负责人，在高新区中三路工程由市政道路性质变更为交通道路性质后，未重新委托具备资质单位出具施工图设计；未及时签订《监理合同》，监理不到位；对施工单位安全生产监督管理不力，在施工单位进场后未及时检查工程质量、安全等工作，对施工单位未履行施工程序、未按照设计要求擅自施工失察，对事故发生负直接监管责任，建议由高新区给予其政务记过处分。

2.郭文杰，中共党员，高新区住建局交通科一级主办，负责辖区交通工程质量、安全生产的监督管理等工作。在经过高新区住建局副局长赵伯奇、局长孙威签批同意情况下，未对中三路项目审批程序严格把关，在工程施工图设计单位、审图单位不具备相应资质情况下，违规出具《关于对中三路工程施工图设计的批复》；在未签订《监理合同》的情况下，违规出具《准予行政许可决定书》；对事故发生负有一定责任，建议由高新区对其进行诫勉谈话。

3.赵伯奇，中共党员，高新区住房和城乡建设局副局长，分管交通科、公用事业管理科。在明知该项目工程施工图设计单位、审图单位不具备相关资质情况下，违规批准《关于对中三路工程施工图设计的批复》；在未签订《监理合同》的情况下，违规批准《准予行政许可决定书》；对分管科室人员履行安全生产监督管理职责督促指导不力，对事故发生负有主要领导责任，建议由高新区给予其政务警告处分。

4.孙威，中共党员，高新区住房和城乡建设局局长，负责本局全面工作。未认真履行安全生产第一责任人职责，在高新区中三路工程由市政道路性质变更为交通道路性质后，未要求重新委托具备资质单位出施工设计图；在明知该项目工程施工图设计单位、审图单位不具备相关资质的情况下，违规批准《关于对中三路工程施工图设计的批复》；在未签订《监理合同》的情况下，违规批准《准予行政许可决定书》；对本单位安全生产工作部署不到位，安全生产目标管理责任制不完善，内设科室职能划分不明确，将本应由住建局交通科负责的交通工程质量、安全监督管理职能交由建设单位代为履行，安全生产监管机构虚化；对本单位相关人员履行安全生产监督管理职责督促指导不力，对事故发生负有主要领导责任，建议由高新区给予其政务警告处分。

5.王志一，中共党员，高新区工委委员、管委会副主任，分管高新区住建局。未认真履行党政领导干部安全生产责任制，对高新区住建局履行安全生产责任督促领导不力，对事故发生负有领导责任，建议责令其做出深刻书面检查,由市安委办对其进行约谈，在全市进行通报批评，并向市纪委监委备案。

（四）对事故责任单位的处理建议

1.承德畅通公路工程有限公司，安全管理和培训教育不到位，管理人员安全意识淡薄，安全制度流于形式，违章指挥、违章作业，未履行开工程序、未按照设计要求擅自施工，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第109条第2项之规定，建议由承德市应急管理局对其处人民币99万元的罚款[15]。同时根据《承德市生产经营单位安全生产不良记录黑名单管理暂行办法》（承市安字[2016]11号）第6条第1项规定，建议将承德畅通公路工程有限公司列入安全生产“黑名单”管理[16]。

2.建议责成高新区住建局向高新区管委会做出深刻书面检查。

3.建议责成高新区党工委、高新区管委会向承德市委、市政府做出深刻书面检查。

七、事故防范和整改措施建议

（一）各级各有关部门要认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求，牢固树立安全发展理念，坚守发展坚决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，杜绝麻痹大意思想和侥幸心理，始终将安全生产置于一切工作的首位。要深刻汲取事故教训，进步一歩落实安全生产属地监管责任和行业监管责任，督促企业严格落实安全生产主体责任，坚决避免类似事故再次发生。

（二）各级交通主管部门要以安全生产专项整治三年行动为抓手，全面排查整治交通工程安全隐患，明晰交通建设各方安全生产责任，落实完善各项制度、措施和办法，全面加强对重点部位、重点工程、重点区域的安全管控，建立健全隐患排查机制和安全预防控制体系，加强对工程建设全过程监管。要强力推动企业深化风险分级管控和隐患排查治理体系建设和运行，制定科学的安全风险辨识程序方法，结合工程特点和施工工艺、设备，科学确定安全风险类别，并根据风险评估结果，对安全风险分级、分层、分类、分专业进行有效管控，进一步增强防范化解重大安全风险能力。

（三）高新区管委会要加强对安全生产工作的领导，督促乡镇政府、行业部门及有关企业认真落实安全生产职责。切实做到将安全生产工作同其他工作同部署、同检查、同考核，构建齐抓共管的工作格局。

（四）高新区住建局要按照“管行业必须管安全”的要求，认真履行安全管理和建设单位职责，加强对相关单位资质审查，严格项目审批流程，把好准入关和监督关，严禁“先上车后买票”现象。要加强对施工、监理单位履行安全生产责任情况的监督检查，实行全过程监管，严厉打击违法、违法生产和违章指挥、违章作业行为，及时消除事故隐患，坚决杜绝类似事故再次发生。

（五）承德畅通公路工程有限公司要深刻汲取事故教训，认真开展警示教育，严格落实安全生产责任制，进一步完善各项安全管理规章制度，强化主要负责人、管理人员、岗位人员的专业知识和安全技能的培训，加强现场监督与管理，确保各项制度、规程落实到位，杜绝“三违”行为。

承德市高新区中三路

道路施工“9·20”

较大坍塌事故调查

2021年7月27日

[1]《公路路基施工技术规范》3.1.3  路基开工前应建立健全质量、环境、职业健康安全管理体系，对各类施工人员进行岗位培训和技术、安全交底。

[2]《公路工程施工监理规范》4.2.10  总监办收到施工单位提交的合同段开工申请后，应对合同段的开工条件进行核查。具备开工条件的，总监应签发开工令，并报建设单位。

[3]《安全生产法》第第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[4] 《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第一款 施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。

[5]《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款  施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。

[6]《建设工程施工合同示范文本》3.2.3  承包人需要更换项目经理的，应提前14天书面通知发包人和监理人，并征得发包人书面同意。通知中应当载明继任项目经理的注册执业资格、管理经验等资料，继任项目经理继续履行第3.2.1项约定的职责。未经发包人书面同意，承包人不得擅自更换项目经理。承包人擅自更换项目经理的，应按照专用合同条款的约定承担违约责任。

《注册建造师执业管理办法（试行）》第十条 注册建造师担任施工项目负责人期间原则上不得更换。如发生下列情形之一的，应当办理书面交接手续后更换施工项目负责人：

（一）发包方与注册建造师受聘企业已解除承包合同的；

（二）发包方同意更换项目负责人的；

（三）因不可抗力等特殊情况必须更换项目负责人的。

建设工程合同履行期间变更项目负责人的，企业应当于项目负责人变更5个工作日内报建设行政主管部门和有关部门及时进行网上变更。

[7]《中华人民共和国公路法》第二十四条 公路建设单位应当根据公路建设工程的特点和技术要求，选择具有相应资格的勘查设计单位、施工单位和工程监理单位，并依照有关法律、法规、规章的规定和公路工程技术标准的要求，分别签订合同，明确双方的权利义务。

承担公路建设项目的可行性研究单位、勘查设计单位、施工单位和工程监理单位，必须持有国家规定的资质证书。

[8]《公路建设市场管理办法》第二十五条 项目施工应当具备以下条件：

（五）施工、监理单位已依法确定。

[9]《公路建设市场管理办法》第二十六条 项目法人在申请施工许可时应当向相关的交通运输主管部门提交以下材料：

（四）建设项目各合同段的施工单位和监理单位名单、合同价情况。

《公路建设市场管理办法》第二十七条 交通运输主管部门应当自收到完整齐备的申请材料之日起20日内作出行政许可决定。予以许可的，应当将许可决定及时通知申请人；不予许可的，应当书面通知申请人并说明理由。

[10]《施工合同协议书》13.2双方不可撤销的责任和义务：

（2）发包方督促检查工程的质量、安全、进度等工作，协助承包方处理施工中出现的问题。

[11]《刑法》第一百三十四条　【重大责任事故罪；强令违章冒险作业罪】在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

[12]《建设工程安全生产管理条例》 第三十七条 作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业。

[13]《建设工程安全生产管理条例》第三十三条 作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，正确使用安全防护用具、机械设备等。

[14]《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款  事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

[15]《安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款。

[16]《承德市生产经营单位安全生产不良记录黑名单管理暂行办法》第六条 生产经营单位有下列不良行为之一的，列入市级管理的黑名单。

（一）一年内发生一次较大及以上或年度内累计发生两起生产安全责任事故的。