2017年6月4日上午9时40分左右，承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库北侧坝肩坍塌，造成1人死亡，直接经济损失约160万元。

接到事故报告后，承德市委、市政府高度重视，立即责成承德县政府全力以赴救治受伤人员，做好受伤及死亡人员家属的安抚及善后工作。按照《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（第493号令）的规定和省安委办要求，承德市政府在前期聘请4名专家组成专家组开展调查的基础上，6月13日，成立了由市安监局、市监察局、市总工会、市公安局有关人员参加的承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，依法对该起事故进行提级调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故涉及相关单位概况

1.承德县隆腾矿业有限责任公司。承德县隆腾矿业有限责任公司企业性质为有限责任公司，法人代表李文生，统一社会信用代码91130821588155213B，位于承德县高寺台镇高寺台村。该公司共有员工33人，年处理原矿石108万吨，年产13万吨铁精粉。事故发生地点承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库位于承德县高寺台镇高寺台村，该尾矿库始建于2003年3月，目前尾矿库尾矿堆积标高为485.0m，总坝高49m，现状库容约70万m3，现状等别为四等库。2014年8月开始在尾矿堆积坝北侧进行了坝体加固，2017年4月28日投产使用。

2.承德市工程勘察院。该院为承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程项目委任的勘察单位，院长王艳辉，总工程师李阳，具有工程勘察专业类岩土工程甲级资质，证书编号031147-kj,2014年5月，该院出具了《承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子尾矿库新建排水系统岩土工程勘察报告》（工程编号：2014-WKK-60），项目负责人李锡九，报告编写人赵栋良，审核路通，审定李阳。

3.中钢石家庄工程设计研究院有限公司。该公司为承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程委托设计单位，法定代表人支全，资质等级为冶金行业（冶金矿山工程）专业甲级，建筑行业（建设工程）甲级，证书编号：A111001183。项目负责人李庄，设计人李海松。

4.辽宁煤建工程集团有限公司。该公司为承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程施工单位，位于沈阳市沈河区，法定代表人李嘉，统一社会信用代码91210100764361682W，资质等级为矿山工程施工总承包壹级，证书编号D121027842，安全生产许可证编号（辽）FM安许证字[2014]YA015002号。承德地区负责人李国龙，项目经理徐东风。

5.北京康迪建设监理咨询有限公司。该公司为承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程项目委托的监理单位，成立于1994年，是经煤炭部、建设部批准，并在北京市工商行政管理局注册的独立法人企业（注册号110101005024641），为中煤集团全资子公司。总经理、法人代表张钦邦，技术负责人刘发国。资质等级为矿山监理甲级，证书编号E111004743-4/1（有效期至2019年8月26日）；国家安全生产监督管理总局核发的建设项目安全预评价和竣工验收安全评价资质，资质证书编号为：APJ- 0069–Y、ZX、YS–2003号。总监理工程师宋恩普，监理工程师李芳洪。

6.河北安科工程技术有限公司。该公司为承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程项目安全验收评价机构，成立于2003年9月28日，位于河北省石家庄市，法定代表人刘琳，统一社会信用代码91130000754038558L，是专业从事安全评价、安全生产标准化评审及咨询的中介服务机构。公司具有安全评价甲级资质（证书编号APJ-国-502，有效期2017.3.1-2020.2.26），可在全国范围内从事金属矿采选业、非金属矿采选业、其他矿采选业、金属冶炼业等多种类型企业的安全评价。项目负责人（报告编制人）为张博钊，项目组成员杨盼、王芳、王海龙、闫力，报告审核人为高阳，过程控制负责人李会会，技术负责人刘琳。

二、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过

2017年6月4日上午9时40分左右，承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库正常运行，突然北侧坝肩局部发生坍塌。高势能滑移体瞬间（包含粉土、尾砂和坝体加固废石）沿尾矿库下游沟谷顺坡向下滑动，势能降低后集中堆置于距滑坡位置约300m的下游沟口位置。经过核实，事故发生时，企业临时雇佣的郑瑞丰、王凤清、温国明三人正在坝脚附近修复坝面排水沟，郑瑞丰、王凤清及时逃生，温国明失踪。

（二）事故救援情况

事故发生后，承德县安监局要求企业立即启动应急救援预案、尽快排查人员伤亡情况，第一时间赶赴现场成立临时抢险救援指挥部，召集设计单位及相关技术专家紧急赶到现场协助救援。同时将事故情况分别向县政府和市安监局进行了上报。10时30分，承德县政府接到事故报告后，主管副县长立即赶赴现场指挥抢险救援工作。10时52分，市安监局接到事故报告后，胡凤才局长等有关人员紧急赶到现场，听取现场情况介绍后，立即成立了由市安监局、县政府主要领导组成的现场救援指挥部，下设技术专家组、除险搜救组、后勤保障组、善后处理维稳组、通讯联络组、信息发布组等，共同指导抢险救援工作。按照技术专家组制定的救援方案，搜救组有序开展紧急救援，搜救过程对危险区域设置警戒线进行专人警戒，防止次生事故发生。4日连夜打通了紧急搜救通道，5日凌晨4时挖掘机开始进入尾矿库下游沟谷进行搜救，11时场地宽阔后2台挖掘机开始搜救作业。经搜救组全力搜救，于6月6日晚10时10分左右，失踪人员温国明被找到，当时已无生命体征，确认死亡。

（三）事故报告情况

6月4日10时20分，承德县隆腾矿业有限责任公司向承德县安监局报告事故情况，承德县安监局在规定时间内分别向承德县政府和承德市安监局上报了事故情况。

三、事故发生原因和性质

（一）直接原因

造成本次事故的直接原因是粉土地基在恢复生产坝内渗

流作用下，粉土地基遇水饱和后强度降低，尾矿、粉土沿陡坡面（库北侧坝肩）产生了局部滑坡，导致坍塌事故。

注：1.根据现场观察滑坡体厚度约10m，滑坡底层见到的仍为粉土，且粉土层沿山坡产状较陡，说明原加固措施是建在粉土地基上。

2.投产后坝内渗水致使粉土浸湿饱和，饱和的粉土抗剪强度显著下降。一般干燥下的粉土内摩擦角可以达到230~240，最高可能达到270，饱和的粉土其内摩擦角一般只有160~180，沿基岩接触面极易产生滑动。

3.根据现场来看，滑动面基本沿原始坡体与人工堆积体（尾矿、压坡石体等）的接触面滑动，该层粉土比较松散，在饱和状态下力学指标极低。

（二）间接原因

1.监理单位未严格履行监理职责，承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程北侧加固体工程施工诸多部位与设计要求不符。

2.施工单位出借资质，并出具虚假的竣工图纸等资料。违反了《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第25条“禁止施工单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程”的规定。

3.建设单位发包后又违规自行施工建设的承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程坝体加固体材质、体型、清基等与设计要求不符；组织的专家把关不严；企业隐患排查治理不到位。

4.勘察单位在建设单位提供的虚假隐蔽工程验槽记录上签字盖章，导致承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程未按设计施工通过验收。

5.设计单位在建设单位提供的虚假隐蔽工程验槽记录上签字盖章，导致承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程未按设计施工通过验收。

6.验收评价单位对实际施工与设计不符部位未进行准确评价。

（三）事故性质

经事故调查组调查，认定此次事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议给予行政处罚的责任人员

1.李文生，承德县隆腾矿业有限责任公司法定代表人，负责公司全面工作，对关洞子沟尾矿库整改工程未按设计施工失察，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项之规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处2016年年收入6万元的30%计1.8万元的罚款。

注：《安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。

2.李嘉，辽宁煤建工程集团有限公司法定代表人，出借资质，对施工单位未按照设计施工、承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程通过验收失察，对事故发生负有责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第66条第3款之规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处9万元的罚款。

注：《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第六十六条　施工单位的主要负责人、项目负责人有前款违法行为，尚不够刑事处罚的，处2万元以上20万元以下的罚款或者按照管理权限给予撤职处分；自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何施工单位的主要负责人、项目负责人。

3.张钦邦，北京康迪建设监理咨询有限公司总经理、法人代表，负责公司全面工作。对监理单位未严格履行监理职责失察，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项之规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处2016年年收入13.2万元百分之三十3.96万元的罚款。

注：《安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。

4.李国龙，承德超宏矿山工程有限公司法定代表人，辽宁煤建工程集团有限公司承德地区负责人，负责承建承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程全面工作，违规出具《承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程补充资料》，对事故发生负有责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第66条第3款之规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处9万元的罚款。

注：《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第六十六条　施工单位的主要负责人、项目负责人有前款违法行为，尚不够刑事处罚的，处2万元以上20万元以下的罚款或者按照管理权限给予撤职处分；自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何施工单位的主要负责人、项目负责人。

5.徐东风，辽宁煤建工程集团有限公司承德县隆腾矿业有限公司关洞子沟尾矿库整改工程项目经理，出借项目经理资质，未参与项目管理，对事故发生负有责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第66条第3款之规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处9万元的罚款。

注：《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第六十六条　施工单位的主要负责人、项目负责人有前款违法行为，尚不够刑事处罚的，处2万元以上20万元以下的罚款或者按照管理权限给予撤职处分；自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何施工单位的主要负责人、项目负责人。

6.李芳洪，北京康迪建设监理咨询有限公司监理工程师，负责承德县隆腾矿业有限公司关洞子沟尾矿库现场监理工作，未严格履行监理职责，整改工程未按设计施工通过验收，对事故发生负有责任，依据《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第73条之规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处4.5万元罚款。

注：《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第七十三条　依照本条例规定，给予单位罚款处罚的，对单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员处单位罚款数额5%以上10%以下的罚款。

7.宋恩普，北京康迪建设监理咨询有限公司总监理工程师，负责承德县隆腾矿业有限公司关洞子沟尾矿库现场监理工作，未严格履行监理职责，整改工程未按设计施工通过验收，对事故发生负有责任，依据《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第73条之规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处4.5万元罚款。

注：《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第七十三条　依照本条例规定，给予单位罚款处罚的，对单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员处单位罚款数额5%以上10%以下的罚款。

8.张博钊，河北安科工程技术有限公司承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库安全验收评价项目负责人，对实际施工与设计不符部位未进行准确评价，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第89条第1款规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处3.5万元的罚款。

注：《中华人民共和国安全生产法》第八十九条承担安全评价、认证、检测、检验工作的机构，出具虚假证明的，没收违法所得；违法所得在十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款；给他人造成损害的，与生产经营单位承担连带赔偿责任；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

9.高阳，河北安科工程技术有限公司承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库安全验收评价项目报告审核人，对实际施工与设计不符部位未进行准确评价审核把关不严，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第89条第1款规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处3.5万元的罚款。

注：《中华人民共和国安全生产法》第八十九条承担安全评价、认证、检测、检验工作的机构，出具虚假证明的，没收违法所得；违法所得在十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款；给他人造成损害的，与生产经营单位承担连带赔偿责任；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

（二）建议企业内部处理的责任人员

10.叶振飞，承德县隆腾矿业有限责任公司厂长，负责公司全面工作，隐患排查不彻底，对事故发生负有责任，建议企业依据内部管理规定进行处理，并将处理结果报承德市安全生产监督管理局备案。

11.李盛宏，承德县隆腾矿业有限责任公司安全科科长，负责安全科全面工作，隐患排查不彻底，对事故发生负有责任，建议企业依据内部管理规定进行处理，并将处理结果报承德市安全生产监督管理局备案。

12.李锡九，承德工程勘察院，承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库地质勘察项目负责人，在建设单位编造的《承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程补充资料》上签字，对事故发生负有责任，建议企业依据内部管理规定进行处理，并将处理结果报承德市安全生产监督管理局备案。

13.李海松，中钢石家庄工程设计研究院有限公司员工，负责承德县隆腾矿业有限公司关洞子沟尾矿库整改工程设计工作，把关不严、整改工程未按设计施工通过验收，对事故发生负有责任，建议企业依据内部管理规定进行处理，并将处理结果报承德市安全生产监督管理局备案。

14.李庄，中钢石家庄工程设计研究院有限公司承德县隆腾矿业有限公司关洞子沟尾矿库整改工程项目负责人，把关不严、整改工程未按设计施工通过验收，对事故发生负有责任，建议企业依据内部管理规定进行处理，并将处理结果报承德市安全生产监督管理局备案。

15.任志伟，原承德超宏矿山工程有限公司技术员，承德宏泰工程项目管理有限公司工程监理，违规在《承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程补充资料》上签字，对事故发生负有责任，建议企业依据内部管理规定进行处理，并将处理结果报承德市安全生产监督管理局备案。

16.李会会，河北安科工程技术有限公司承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库安全验收评价项目过程控制负责人，对实际施工与设计不符部位未进行准确评价，对事故发生负有责任，建议企业依据内部管理规定进行处理，并将处理结果报承德市安全生产监督管理局备案。

（三）建议予以解聘的人员

17.房志龙，承德市安监局聘任的安全生产专家，河北钢铁集团黑山铁矿高级工程师，承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程安全设施验收专家组组长，验收过程中未认真履行职责，致使企业提供的与设计不符的虚假资料通过验收，造成严重后果，违反《承德市安全生产监督管理局安全生产专家管理办法》（承市安监字[2015]45号）第17条第3项之规定（安全检查、隐患排查不认真、不负责，未充分发挥专家技术支持作用的）建议承德市安监局对其安全生产专家予以解聘。

18.贾爱均，承德市安监局聘任的安全生产专家，承德龙兴矿业工程设计有限公司高级工程师，承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程安全设施验收专家组成员，验收过程中未认真履行职责，致使企业提供的与设计不符的虚假资料通过验收，造成严重后果，违反《承德市安全生产监督管理局安全生产专家管理办法》（承市安监字[2015]45号）第17条第3项（安全检查、隐患排查不认真、不负责，未充分发挥专家技术支持作用的）之规定，建议承德市安监局对其安全生产专家予以解聘。

19.陈铁亮，承德市安监局聘任的安全生产专家，中国冶金矿业冶金设计研究院高级工程师，承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程安全设施验收专家组成员，验收过程中未认真履行职责，致使企业提供的与设计不符的虚假资料通过验收，造成严重后果，违反《承德市安全生产监督管理局安全生产专家管理办法》（承市安监字[2015]45号）第17条第3项（安全检查、隐患排查不认真、不负责，未充分发挥专家技术支持作用的）之规定，建议承德市安监局对其安全生产专家予以解聘。

（四）对事故责任单位的处理建议

1.承德县隆腾矿业有限责任公司。合同约定由辽宁煤建工程集团有限公司承建、实际上自行施工建设的坝体加固体未严格按照设计要求，材质、体型、清基等与设计要求不符，企业隐患排查不到位，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项之规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处25万元的罚款。

注：《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。

2.辽宁煤建工程集团有限公司。作为承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程项目委托的施工单位，出借资质，并违规出具《承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程补充资料》，对事故发生负有责任，依据《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第61条之规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处工程合同价款870440元3%计26113.2元的罚款。

第六十一条　违反本条例规定，勘察、设计、施工、工程监理单位允许其他单位或者个人以本单位名义承揽工程的，责令改正，没收违法所得，对勘察、设计单位和工程监理单位处合同约定的勘察费、设计费和监理酬金1倍以上2倍以下的罚款；对施工单位处工程合同价款2%以上4%以下的罚款；可以责令停业整顿，降低资质等级；情节严重的，吊销资质证书。

3.北京康迪建设监理咨询有限公司。作为承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程项目委托的监理单位，未严格履行监理职责，北侧加固体工程施工诸多部位与设计要求不符。对此次事故发生负有责任，依据《建设工程质量管理条例》第67条第2项之规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处60万元的罚款。

注：《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第六十七条　工程监理单位有下列行为之一的，责令改正，处50万元以上100万元以下的罚款，降低资质等级或者吊销资质证书；有违法所得的，予以没收；造成损失的，承担连带赔偿责任：（二）将不合格的建设工程、建筑材料、建筑构配件和设备按照合格签字的。

4.河北安科工程技术有限公司，承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程项目委托的验收评价单位，对实际施工与设计不符部位未进行准确评价，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第89条之规定，建议由承德市安全生产监督管理局没收违法所得4万元，并处12万元的罚款。

注：《中华人民共和国安全生产法》第八十九条承担安全评价、认证、检测、检验工作的机构，出具虚假证明的，没收违法所得；违法所得在十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款；给他人造成损害的，与生产经营单位承担连带赔偿责任；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

5.承德市工程勘察院。作为承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程项目委托的勘察单位，把关不严、整改工程未按设计施工通过验收，对此次事故发生负有责任，建议由承德市安委办在全市范围内进行通报批评。

6.中钢石家庄工程设计研究院有限公司。作为承德县隆腾矿业有限责任公司关洞子沟尾矿库整改工程项目委托的设计单位，把关不严、整改工程未按设计施工通过验收，对事故发生负有责任，建议由承德市安委办在全市范围内进行通报批评。

五、事故防范和整改措施建议

1.承德县隆腾矿业有限责任公司要委托资质单位对库区地质环境进行一次详细勘察，并聘请设计部门对类似粉土地基上的其他坝体进行稳定性论证分析，制定方案，加强整治，确保尾矿库坝体其他粉土地基部位不再发生类似事故。对与本次滑坡部位坝体加固体同时竣工的其他工程，对工程质量进行全面排查，与设计不符的一律拆除重建。

2.企业要强化尾矿库工程施工过程管理，特别是对重要节点工程、隐蔽工程等，施工单位和监理单位要实施全过程影像记录，并严格存档备查。监管部门竣工验收时要对影像资料进行重点审查。

3.严格落实企业安全生产主体责任，特别在项目建设过程中，要加强对外委承包方的技术和安全管理，切实对安全设施项目建设和竣工验收负责。

4.加强对勘察、设计、施工、监理、评价等中介机构的监督管理，强化责任落实，加强监督考核，对不负责的中介单位实施“黑名单”制度，对由此导致事故的一律严厉追究相关单位责任。