一、事故经过

2007年1月23日7时45分，某电厂燃料管理部王××（死者）上班后，从车库将2号推煤机开出，到煤垛上对汽车煤进行整形工作。7时55分，当推煤机行驶到煤垛上部时，因行走太靠煤垛边沿，道路右侧（斗轮机侧）煤垛坍塌，致使推煤机倾斜翻入煤堆下面，落差约6m，推煤机翻倒后，坍塌下来的煤将推煤机埋在下面。正在煤垛下面捡石头的卸煤人员发现情况，立即赶到事故现场进行施救，同时迅速汇报有关人员，王××由于严重外伤和窒息，经医院抢救无效死亡。

二、原因分析

（1）王××在未取得特种作业操作证情况下违章驾驶推煤机上煤垛，由于对煤场作业环境和推煤机作业技术不熟悉，驾驶推煤机行驶太靠煤垛边沿（推煤机行驶中距离煤堆边沿应大于lm），致使煤垛塌方，推煤机倾斜翻下煤垛，是造成此次事故的直接原因。

（2）推煤机管理不严，推煤机钥匙未设专人保管，是造成此次事故的间接原因。

（3）斗轮机取煤方式不合理，再加上连续几天汽车进煤明显减少，造成煤垛斗轮机侧形成了10m高、几十米长、近90°的边坡，也是造成此次事故的间接原因。

三、暴露出的问题

（1）暴露了电厂特种作业管理制度执行力度不够，缺乏对特种作业人员的有效管理，转岗制度落实不到位，导致转岗人员无证作业。

（2）车辆、钥匙管理存在漏洞，未形成管理制度，没有专人管理，致使无证人员可以未经许可擅自使用推煤机。

（3）电厂燃料管理部未严格执行《煤场管理办法》，缺乏有力监督，造成煤场存在巨大隐患，并导致人员伤亡。

（4）电厂安全教育不到位，没有做好事故预想；员工自身安全意识不强，麻痹大意。

四、防范措施

（1）加强对特种作业人员持证上岗的管理，严禁无证上岗。

（2）加强车库和钥匙的管理，杜绝无证人员动用车辆。

（3）严格执行《煤场管理办法》，加强现场的巡视和安全监督，认真落实作业前及作业过程中的检查项目，及时对煤堆整形，杜绝斗轮机将煤堆吃成陡坡。

、（4）加强生产人员培训，尤其是对各专业高级主管、点检员、运行人员、二次系统管理人员、除灰脱硫和煤场作业人员等关键岗位在规章制度理解、执行和技术能力提高等方面的培训，提高对现场危险因素辨识的能力。

（5）组织全员开展“安全隐患排查活动”，不论是主厂房主设备还是附属车间辅助设备，不论是本厂职工还是外来人员，认真检查管理制度的执行上是否存在漏洞，监督管理是否留有死角，对查出的问题，有针对性地制定整改措施加以整改。