一、事故经过

2005年9月28日，某发电厂发电部运行四值当值燃料运行班班长王××对设备运行状况和运行方式进行交代和工作布置后，要求当班对1号翻车机煤斗、煤箅子进行每月一次的定期清理工作，并在交接班会上要求翻车机值班员重点将煤斗内的煤拉空。8时30分开始用1号翻车机上煤，9时40分翻车机落煤斗拉空，上煤结束，停运翻车机。8时33分班长王××私自电话联系当地农民工王××（男，47岁）来厂帮助清理煤斗、煤算子，王××9时30分左右到达燃料运行班，11时，班长王××安排翻车机两位值班员去打扫卫生，自己负责翻车机煤斗、煤算子清理的现场监护工作。11时10分左右，农民工王××系好安全带（加长绳约6m），班长王××将加长安全绳缠绕在邻近水泥柱上一圈用手拉紧后，让农民工王××慢慢进入煤斗，用铁铲进行清掏。在清掏过程中，煤斗壁北侧积煤突然向南塌陷，将王××埋入煤中。事故发生后，班长王××立即组织其他成员进行抢救，11时25分左右王××被救出，立即在就地进行人工呼吸并及时向领导做了汇报，11时35分送往就近医院进行抢救，于12时20分抢救无效死亡。

二、原因分析

（1）王××严重违反有关现场用工管理工作的规定，私自雇工，并违反《电业安全工作规程》规定，安排临时工进入有煤的煤斗内进行工作，没有按照《电业安全工作规程》要求采取可靠的安全措施。

（2）王××在农民工工作前只是口头简单交代了要戴好安全帽、系好安全带等基本安全注意事项，但对清理煤斗存在的坠落、坍塌等安全隐患未进行深入细致的危险点分析和采取切实可行的安全措施，违章盲目工作，是造成该次事故的直接原因。

（3）农民工王××安全意识淡薄，对存在的安全隐患分析、认识不清楚，安全措施执行不力，对王××的违纪、违章行为盲目服从，在没有做好切实可行的安全措施的情况下，深入到煤斗北角沉积煤的陡坡下侧进行桶堵煤，致使沉积煤坍塌，违章作业是造成该次事故的主要原因。

（4）作业过程中安全措施不当，作业方法不正确，监护不力也是造成该次事故的直接原因之一。

（5）临时用工管理制度的执行以及落实上管理不到位，对员工个人违纪、违章行为检查、监督管理不到位，使现场违章、违纪现象未得到及时制止，是造成该次事故的间接原因。

三、暴露出的问题

（1）外包人员安全技能不足，没有能力对现场危险点进行分析，也无法做好事故预想工作，没有反违章指挥的安全意识，盲目服从指挥。

（2）外包管理工作有漏洞，用工管理不严格，不按规章制度落实各项规定，班长安全意识淡薄，擅自雇佣未经安全教育的外来人员。

（3）运行班长对外包人员未进行安全培训，现场安全交代针对性不强，致使安全培训的作用不能得到体现，没有提高外包人员自我保护能力和防范意识。

四、防范措施

（1）加强发包工程与生产现场的用工管理，严格执行《电力生产发包工程安全管理工作规定》，认真做好发包工程的资质审查。本企业不能完成的工作，必须以发包工程的方式对外发包。

确实需要雇佣外来用工的，要签订合同期两年以上的合同，并保持其工作岗位固定。对于合同用工，要视同正式员工一样进行安全教育培训和管理。

（2）加强员工队伍管理，严肃劳动纪律，严禁任何车间、班组和个人，以本车间班组和个人的名义对外发包工程，雇佣各类外来用工人员，一经查处必须严肃处理。

（3）在现场作业时要严格执行“两票三制”制度，做好危险点分析与预控，采取切实措施保障作业人员的安全。