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湖南柿竹园有色金属有限责任公司在建机修房“1·2”较大坍塌事故调查报告

  
评论: 更新日期:2016年12月13日
事故发生后,柴山采矿场井口看守工作人员立即向采矿场安全分管领导李金辉报告,随后,分别报告了柿竹园公司有关领导和人员,相关人员第一时间赶赴事故现场,立即启动事故应急救援预案,组织开展救援工作。同时将事故情况向苏仙区、郴州市、省政府及相关部门作了汇报。柿竹园公司成立了现场应急救援指挥部,指挥部下设现场抢险及事故调查组、事故善后及后勤保障组、维稳及对外信息联络组、医疗施救组等四个小组。17时20分,分别从坍塌现场将胡小兰、刘江和、邓启军3名受伤的泥工救出,并紧急送往白露塘医院进行救治,随后转入郴州市第一人民医院救治。
接到事故报告后,省安监局副局长朱崇洲、省住建厅副巡视员牛顺生,郴州市市长瞿海、副市长王周,苏仙区、高新区以及五矿有色的有关领导分别带领有关人员以及专家相继赶到事故现场,指导协调事故救援工作,郴州市政府成立了以市政府副秘书长黄泽生牵头的现场应急救援指导协调组,制定救援方案,立即召开会议研究部署施援方案,调集武警交通指挥部二总队六支队一大队、郴州市消防支队、郴州市第一人民医院等单位的救援人员、救援装备迅速赶往事故现场参与事故救援。
通过武警交通指挥部二总队六支队一大队、郴州市消防支队、柿竹园公司、当地公安、医疗卫生等单位人员的共同努力,19时30分救出刘平多、牛建江2名受伤人员,送往郴州市第一人民医院进行救治。20时30分,相继搜救出刘义清、罗柏贵、李喜廷、李正平、刘细章5名遇难人员。1月3日14时20分,最后1名遇难人员雷成保被救出。1月3日21时30分左右,经救援人员现场清理确认,所有作业人员均已找到后,指挥部宣布现场救援工作全部结束。救援过程中,共出动现场救援抢险人员1100余人次,消防车、救护车、挖掘机、吊车、工具车和救援设备用具128台套。
事故造成6人死亡、5人受伤。受伤人员均及时送往医院进行了救治并全部康复。苏仙区政府和柿竹园公司高度重视善后处理工作,成立了苏仙区政法委书记李明雄牵头的善后处理领导小组,抽调了专门领导和人员,一对一的安抚,分别与遇难者家属签订了赔偿协议,并赔付到位,遇难者得到了妥善安葬。当地社会秩序平稳有序。
1月5日,省政府在柿竹园公司召开了全省各市州分管安全生产的副市长、安监局长、建设局长参加的湖南省在建工地安全生产工作紧急现场会议,传达中共中央政治局常委、国务院副总理张高丽和国家安监总局局长杨栋梁、湖南省委书记省人大常委会主任徐守盛、湖南省委副书记省长杜家豪关于柿竹园公司在建机修房“1·2”较大坍塌事故的批示指示精神,对全省在建工地安全生产工作进行全面部署,副省长戴道晋出席会议并作重要讲话,强调要充分吸取事故教训,尽快查明事故原因,依法严肃处理,举一反三,加强对建设项目的安全生产监管,堵塞管理漏洞,严防类似事故发生。
(一)事故直接原因:
新高建筑公司支模架搭设作业人员不按规范要求搭设高大支模架,使用不合格的支模架材料;在屋面进行混凝土整体浇筑时,支模架不能承受上部荷载,导致支模架和浇筑的混凝土坍塌而发生较大事故。
(二)事故间接原因分析
1郴州新高建筑有限公司安全生产主体责任不落实
一是委托非本企业员工刘小华以本企业名义承揽建设工程,将工程转包给无资质的个人(刘小华),收取2%的管理费。二是高大支模架搭设未编制专项施工方案,无计算书、无专家论证。三是没有安排专职安全生产管理人员进行现场监督。四是作业人员进入该项目施工现场前没有接受安全教育培训,部分登高架设特种作业人员无证上岗。五是支撑架搭设前,项目部负责人、施工负责人未对操作工人进行技术交底,无技术交底记录。六是对租赁进场的钢管、扣件、顶托等产品质量没有查验。
2李健等监理人员对工程的安全监理不到位。
一是李健私刻和天监理公司的公章、模仿和天公司法人代表罗定签名与湖南柿竹园有色金属有限责任公司签订监理合同。二是未依法依规和工程建设标准进行监理。现场监理人员未对施工单位相关人员的任职资格进行查验,未督促施工单位按要求编制专项施工方案并进行专家论证,未组织相关技术人员对支模架工程进行验收,事故当天浇筑混凝土时无监理人员旁站。
3.湖南柿竹园有色金属有限责任公司对技改工程项目安全管理不到位。
一是未及时向建设行政部门申办机修房施工许可证;二是未按照规定程序确定监理单位。会议指定监理单位,与非监理单位的人员签订不规范的监理合同。三是公司安全生产管理制度、安全生产责任制落实不力,督促施工单位对重大安全隐患(高大支模架)排查治理工作不到位。未及时制止登高架设等特种作业人员无证上岗、违反操作规程的行为;四是对施工单位项目经理及监理关键岗位人员没有按规定到岗履职等违规行为督促不力。
4.郴州市北湖区顺意建筑器材租赁部出租不合格的建筑施工材料。
一是将未经检测的钢管、扣件、顶托等建筑材料入库;二是向李世军等承租人出租不合格钢管、扣件等建筑材料。
5.湖南省有色建设工程质量安全监督站安全监管不到位
一是没有督促柿竹园公司机修房建设工程及时办理施工许可证;二是没有对机修房项目建设进行质量和安全进行监管。
6. 郴州市产商品质量监督检验所未正确履职
收取北湖区顺意建筑器材租赁部产品质量检验费,未进行质量检验和提供检验报告。
7.郴州市安全生产监督管理局安全监管履职不到位
督促柿竹园公司开展隐患排查治理工作不力。
(三)事故性质认定经调查认定,这是一起较大的生产安全责任事故。
()立案侦查和建议移送公安机关依法追究刑事责任的人员
1.刘小华,新高建筑公司施工合同签订委托代理人,柿竹园公司机修房实际项目负责人。无建筑行业执业资格证,无项目负责人资质。对事故的发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪,郴州市公安机关已立案查处。
2.王永古,新高建筑公司董事长、法人代表,安全生产第一责任人,主持公司全面工作。对事故的发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,郴州市公安机关已立案查处。
3.李健,机修房项目监理负责人。私刻和天公司印章、模仿和天公司法人代表的签名,承接监理业务。涉嫌伪造公章罪,郴州市公安机关已立案查处。
4.何名立, 新高建筑公司机修房项目的技术管理人员。对事故的发生负有直接领导责任。涉嫌重大责任事故罪,郴州市公安机关已立案查处。
5.周建雄,郴州市北湖区顺意建筑器材租赁部法人代表。出租不合格钢管、扣件等建筑材料。对事故的发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪,郴州市公安机关已立案查处。
6.李世军,新高建筑公司机修房项目支模架搭设承包人。对事故的发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪,郴州市公安机关已立案查处。
7.聂文峰,机修房项目监理人员。未依法依规实施监理,没有及时消除机修房施工过程中存在的生产安全事故隐患,工作失职。对事故的发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪,建议移送公安机关立案侦查。
8.黄预军,中共党员,柿竹园公司生产部副主任、柴山多金属井下工程项目部主任。与李健签订虚假监理合同; 在柴山工业广场机修房项目开工前,未按要求向建设行政管理部门申请施工许可证。在赵显峰请假住院(2014年12月27日)期间没有安排人员接替其现场管理工作。未落实重大危险源的安全管理措施,及时消除机修房施工过程中存在的生产安全事故隐患,工作失职,造成重大人员伤亡。对事故的发生负有直接领导责任。涉嫌重大责任事故罪、签订虚假合同罪,建议开除党籍、移送公安机关依法追究刑事责任。
9.刘建光,新高建筑公司项目经理,柿竹园公司机修房建设合同中标项目经理,没有认真履行项目经理职责,对机修房建设管理失职。在省政府调查组调查期间不配合调查,建议移送公安机关立案侦查。
(二)检察机关已经立案侦查的人员
1.任聪,中共党员,湖南省有色建设工程质量安全监督站副科长。负责有色行业工程项目的质量安全监督工作,涉嫌玩忽职守罪。检察机关已立案侦查。
2.吴煦平,中共党员,湖南省有色建设工程质量安全监督站站长,负责质量安全监督站全面工作,涉嫌玩忽职守罪。检察机关已立案侦查。
以上人员属于中共党员或行政监察对象的,待司法机关作出处理后,由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。除上述人员外,对于其他涉及事故的人员是否构成犯罪,由司法机关依法独立开展调查。
(三)对有关责任人员的责任分析和处理建议
1.赵显峰,中共党员,柿竹园公司职工,柴山井下项目部现场管理员、土建项目管理员、机修房项目现场代表,负责对项目的质量、进度、安全的监管。其在2014年12月5日和14日、18日的三次巡查中,发现了施工单位、监理人员的违法违规问题,没有督促整改到位。未落实重大危险源的安全管理措施,没有及时消除机修房施工过程中的生产安全事故隐患,工作失职。对事故的发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第六条、第一百三十三条和柿竹园公司《员工管理(暂行)办法》的规定,建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。
2.刘子强,中共党员,柿竹园公司安环部部长兼副总工程师。在柴山工业广场机修房项目施工过程中,未认真履行柿竹园公司制定的《安全生产责任制》的规定,督查落实《井建工程质量、安全、进度、文明施工管理制度》不到位,对事故的发生负有重要领导责任。依据柿竹园公司《员工管理(暂行)办法》的规定,建议给予其行政记过处分。
3.杨金生,中共党员,柿竹园公司副总经理、柴山井下项目指挥部指挥长。在柴山工业广场机修房项目施工过程中,未认真履行柿竹园公司制定的《安全生产责任制》的规定,未督促办理项目施工许可证,对《井建工程质量、安全、进度、文明施工管理制度》落实不到位,对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国五矿集团公司员工违纪违规责任追求暂行办法》之规定,建议给予其行政警告处分。
4.廖大学,中共党员,五矿有色钨事业部副总监、柿竹园公司董事长、总经理、党委副书记。在柴山工业广场机修房项目施工过程中,未认真履行柿竹园公司制定的《安全生产责任制》的规定,未经招标程序,会议指定监理单位;未督促办理项目施工许可证;对《井建工程质量、安全、进度、文明施工管理制度》落实不到位,对事故的发生负有重要领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条的规定,建议对其进行诫勉谈话。
5.刘永和,中共党员,湖南省有色建设工程质量安全监督站监督员,具体负责有色行业工程项目建设施工的质量安全监督工作。没有及时发现机修房项目无施工许可证,没有对工程施工进行质量安全监管,对事故发生负有主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定,建议给予其行政记过处分。
6.欧美菊,郴州市产商品质量监督检验所综合管理部主任。其收取了北湖区顺意建筑器材租赁部产品质量检验费,未进行质量检验和提供检验报告,对北湖区顺意建筑器材租赁部出租不合格产品负有重要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定,建议给予其行政记过处分。
7.徐灿华,中共党员,郴州市产商品质量监督检验所副所长兼工程师,分管综合管理部工作。对综合管理部工作指导不力,对北湖区顺意建筑器材租赁部出租不合格产品负有重要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定,建议给予其行政警告处分。
8.周智勇,中共党员,郴州市产商品质量监督检验所所长。其对综合管理部工作指导不力,对北湖区顺意建筑器材租赁部出租不合格产品负有重要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定,建议给予其行政警告处分。
9.罗日雄,中共党员,郴州市安监局非煤矿山安全监督管理科副科长。督促柿竹园公司开展隐患排查治理工作不到位,对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定,建议给予其行政记过处分。
10.刘澜,中共党员,郴州市安监局非煤矿山安全监督管理科科长。督促柿竹园公司开展隐患排查治理工作不到位,对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条的规定,建议给予其行政警告处分。
     1.郴州新高建筑有限公司安全生产主体责任不落实。对事故发生负主要责任。建议由省安监局依法对其给予罚款的行政处罚,由省住建厅依法吊销其安全生产许可证。
2.湖南柿竹园有色金属有限责任公司安全生产主体责任不落实。对事故发生负有责任。建议由省安监局依法对其给予罚款的行政处罚。
3.郴州市北湖区顺意建筑器材租赁部向承租人出租不合格产品,对事故发生负有责任。建议由省安监局依法对其给予罚款的行政处罚。
(五)相关处理建议
1.责成湖南郴州出口加工区管理委员会、湖南有色金属管理局向省政府作出深刻检讨。
2.责成郴州市住房和城乡建设局、郴州市质量技术监督管理局和郴州市安全生产监督管理局向郴州市人民政府作出深刻检查。
六、整改措施建议
为深刻吸取此次事故教训,进一步强化建筑施工安全基础管理,落实企业主体责任。提出如下建议:
(一)湖南柿竹园有色金属有限责任公司要切实履行建设方安全生产管理主体责任。
一要认真落实技改项目立项报批办证手续,及时办理开工报告和施工许可证。二要严格按照新改扩建项目招投标程序确定中标单位。三要严格执行企业安全生产管理制度,落实安全生产责任制,加强安全隐患排查治理工作,及时消除安全事故隐患。四要加强对项目合同管理,杜绝虚假合同,确保合同的严肃性、准确性、合理性和及时性,并认真履约。
(二)郴州市新高建筑有限公司要切实履行施工方安全生产管理主体责任。
一要坚决杜绝项目挂靠经营。二要加强施工关键岗位人员的管理。按规定委派有建造师证的项目经理组织施工,现场应配备专职安全员管理安全工作。施工现场管理人员应熟悉相关规范标准和相关规定。三要加强施工技术管理。承担项目施工的项目技术负责人应认真编制高支模的专项施工方案,施工方案中要有计算书、安全验算结果和必要的参考资料。特别是除了文字性的方案外,必须附有高支模部位的详细而明确搭设方案图。四要加强施工队伍人员素质教育,提高员工安全技能。工人进入施工现场时应进行现场安全教育,加强应急救援知识培训和开展应急演练,提高应急技能。加强对施工班组的管控,发现违规作业果断处理。五要加强支模架搭设的安全管理。材料进场时,应对承重支模架搭设的钢管、扣件、可调顶托等主要材料取样送检,材料合格后方可进行搭设。在模板支撑架搭设前,项目部负责人、技术负责人应对作业班组进行详细的书面安全技术交底,说明支架立杆的间距、步距、剪刀撑等如何搭,并要求所有接受交底人签字存档。支撑架搭设过程中,应按照标准规范搭设支架架。六要加强对浇灌混凝土的过程管理.浇灌混凝土前,应填写《混凝土浇灌令》,向监理单位提出申请。对于框架结构,柱子混凝土应先进行浇灌,后再进行梁板混凝土的浇灌。混凝土浇灌过程中,应采取有效的监控措施,对支模架的变形进行监控,一旦发现支架变形,应立即组织人员撤离。七要提高安全保障意识,及时为员工购买工伤保险和安全生产责任险。
(三)监理单位要认真履行监理职责
一要杜绝监理项目挂靠经营,规范项目合作行为。严禁任何形式的假借、伪造资质承揽业务的违法行为。二按规定配备与工程项目相适应的专业监理人员。对施工单位相关人员的任职资格应进行查验。三要加强对支架搭设过程监管。督促施工单位按要求编制支架搭设专项施工方案,经审批后组织专家论证。施工过程中要有专业监理人员旁站,作好旁站记录,发现施工单位不按程序组织施工或发现支架严重不符合施工方案和规范要求的,应写出书面的整改通知书,对拒绝整改的,应下达停工令。支架搭设完后,应对支架进行验收,填写验收记录。四要加强对混凝土浇筑的过程监管。未签署《混凝土浇灌令》前,不允许施工单位浇灌混凝土。浇灌混凝土过程中,全过程安排监理人员进行旁站,作好旁站记录,发现问题及时处理。
(四)负有建设安全监管职责的部门要切实履行职责
一要进一步明确矿山地面建筑物的安全监管责任。厘清企业新改扩建设的安全监管职责,依法规范责权,确保新改扩建项目安全监管的全覆盖。二是负有建设安全监管职责的部门要切实履行行业监管、地方属地监管职责,认真开展打非治违工作,督促建设、施工、监理企业履行安全生产主体责任,解决施工过程中项目关键岗位人员不到岗履职、工程不报建、不编制施工组织设计方案施工、安全隐患排查治理不及时等问题。三要加强对建筑施工单位租赁施工用具及配件的监督管理。
(五)质量技术监督管理部门要加强队伍的监管,正确履职。
郴州市质量技术监督管理部门要加强对产商品质量监督检验所的组织领导,认真履行产品质量监督检测检验职责,切实解决收费而不进行检测检验的问题。
(六)安全生产监督管理局部门要认真履行对非煤矿山企业的行业监管、综合监管职责。
郴州市安全生产监督管理局要加强对非煤矿山企业的行业监管,督促企业落实安全生产主体责任,加强新改扩建项目的安全管理,认真开展隐患排查治理工作,确保安全生产。
(七)地方人民政府和负有属地监管职责的园区(管委会)要加强对企业的安全生产监管。
地方人民政府和负有属地监管职责的工业园区(管委会)要认真厘清和履行安全生产职责,加强建设领域安全监管机构队伍建设,切实加强对辖区企业的安全监管。
 
 
          省政府湖南柿竹园有色金属有限责任公司
          在建机修房“1·2”较大坍塌事故调查组
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