2015年1月2日17时10分，郴州新高建筑有限公司承建的湖南柿竹园有色金属有限责任公司柴山钼铋钨多金属矿技改工程工业广场机修房，在屋面浇筑混凝土时发生较大坍塌事故，导致6人死亡、5人受伤，直接经济损失788.7万元。

事故发生后，国务院、省委省政府领导高度重视。中央政治局常委、国务院副总理张高丽、国务委员王勇，省人民政府省长杜家豪、副省长张剑飞、戴道晋等领导同志分别作出批示指示，要求全力开展救援工作，千方百计救助伤员，尽快查明事故原因，依法严肃处理，举一反三，加强安全生产监管，严防类似事故发生。郴州市政府接到报告后立即启动事故应急救援预案，迅速开展事故救援和善后处理等工作。

依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规规定，2015年1月7日，省人民政府批准成立省政府湖南柿竹园有色金属有限公司在建机修房“1•2”较大坍塌事故调查组（以下简称“事故调查组”），由省安监局副局长李大剑担任事故调查组组长，省住建厅、省国资委和郴州市人民政府的有关领导担任副组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省住建厅、省国资委、省经信委和郴州市人民政府等单位派员参加。事故调查组邀请省人民检察院派员参加，并聘请了建筑、矿山等方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

1.概况：湖南柿竹园有色金属有限责任公司（以下简称“柿竹园公司”）成立于1981年12月19日，位于苏仙区白露塘镇东河东路，郴州市工商行政管理局注册登记，《营业执照》注册号为：431000000006412，法定代表人廖大学，注册资本4.61亿元人民币，现隶属中国五矿集团公司，是一家集有色金属矿采选、冶炼、加工、贸易为一体的大型国有矿山企业；主要产品有钨、钼、铋精矿、萤石、高纯铋等；公司现有员工2300多人，2014年销售收入20多亿元，GDP列入郴州出口加工区（高新区）统计，年利税4亿多元，其国税上缴至苏仙区国税局，地税缴至郴州有色金属产业园区地方税务局。

柿竹园公司柴山钼铋钨多金属矿项目是省多金属资源综合利用示范基地重点项目之一。为解决柴山铅锌矿资源枯竭问题，2011年，柿竹园公司决定对其进行技术改造和设备更新，将柴山矿区改造为具有采选3000吨/日钼铋钨多金属矿能力的新型矿区。

2.柴山钼铋钨多金属矿技术改造工程项目情况：项目分3000吨选厂综合工程和井下工程两大部分，总投资约4.34亿元。其中，综合工程包括：钼铋钨浓缩车间等主要生产设施、材料库等主要辅助生产设施、办公楼等主要辅助生活设施，投资约2.74亿元。井下工程包括：胶带斜井、斜坡道、南回风井+南回风平硐、北回风井+北回风斜井、西风井、坑内溜坡系统、490m东坡平硐+探矿盲斜井、350m矿石转运系统、通风系统、采区充填、场地设施（空压机房、采场总配电室、油库、机修房和设备材料库等）、供水供气设施等，投资约1.59亿元。

5. 项目建设组织情况：2011年12月14日，柿竹园公司成立了柴山多金属井下工程项目部（与生产部合署办公）；2013年9月13日，柿竹园公司成立了井下项目实施指挥部，代表公司对井下项目工程建设实施监督协调管理。公司副总经理杨金生为柴山井下项目实施指挥部指挥长。公司生产部副主任黄预军为柴山多金属井下工程项目部（含机修房）主任,主要负责柴山多金属矿井下工程的业务和联系工作。赵显峰为柴山井下项目部现场管理员、土建项目管理员、机修房项目现场代表，主要负责土建的现场管理与协调。

6.项目有关委托和招投标情况：2011年3月1日，柿竹园公司委托长沙矿山研究院有限责任公司对整体技改项目进行设计。2014年6月22日，柿竹园公司委托湖南洞庭招标代理公司对机修房建设施工招标，经公开招投标新高建筑公司中标，2014年9月10日柿竹园公司与郴州新高建筑有限公司签订《湖南柿竹园有色金属有限责任公司柴山工业广场机修房工程施工合同》，合同项目经理刘建光。柿竹园公司会议决定由湖南和天工程项目管理有限公司为项目监理单位。

7.机修房项目情况：机修房位于白露塘镇东坡村境内的柴山工业广场，广场上同时建有空压机房、碎石场等。该房主要用于井下设备的维修、维护和保养，距柴山多金属采矿场平硐口约150m。机修房为单层钢筋混凝土框架结构，长48m，宽20.5m，高9.93m，跨度（两跨）为12m和8.5m，建筑面积1008m²，合同价格186.6万元，工期90天， 2014年8月底开工。

经调查，柿竹园公司在项目建设过程中存在以下问题 ：一是未及时向建设行政部门申办机修房施工许可证；二是未按照规定程序确定监理单位。会议指定监理单位，未与监理单位协商，与非监理单位的人员签订监理合同。三是公司安全生产管理制度、安全生产责任制落实不力，督促施工单位对重大安全隐患（高大支模架）排查治理工作不到位。四是对施工单位项目经理、关键岗位人员没有按规定到岗履职等违规行为督促不力。未及时制止登高架设等特种作业人员无证上岗的行为；

1.概况：郴州新高建筑有限公司（以下简称“新高建筑公司”）成立于1979年4月28日，系有限责任公司，位于永兴县高亭镇高亭村，永兴县工商局注册登记，《营业执照》注册号为：431023000010630，法定代表人王永古，注册资本2100万元人民币，该公司持有房屋建筑工程施工总承包二级资质，资质证号：A2014043102304-4/1（有效期至2016年9月29日），安全生产许可证号（湘）JZ安许证字〔2005〕001537-02(2)（有效期至2017年4月9日）。

2.投标中标情况：2014年7月1日，新高建筑公司委托代理人刘小华（非本公司职工）向湖南洞庭招标代理公司递交了柿竹园公司机修房建设施工投标文件。经评审确定为中标人，2014年7月7日签获得中标通知书，中标项目经理刘建光（持有二级注册建造师湘243111319873、执业资格证书00019873、安全生产考核合格证书湘建安B（2013）060000077等），2014年9月10日签订了施工合同。

中标后，机修房项目建设施工合同签订和实际负责人为刘小华（无相应执业资格证）按照造价2%向新高建筑公司缴纳管理费。聘用何名立（持有郴州市顺兴建筑工程有限公司注册的二级注册建造师证，注册号湘243131323726，注册证书编号00023726，执业资格证书编号1113565，安全生产考核合格证书号湘建安B（2013）060000197）为项目技术管理人。将机修房项目支模架搭设承包给李世军（别名李军）。中标项目经理刘建光未在机修房项目履职。

事故发生时，机修房屋面共有何名立、刘小林、张国平、瞿光元、瞿贵清、瞿金生、李生刚等14名施工单位作业人员正在进行浇筑混凝土作业。

经调查，新高建筑公司在项目施工过程中存在以下问题 ：一是委托非本企业员工刘小华以本企业名义承揽建设工程，将工程转包给无资质的个人（刘小华），收取2%的管理费。二是高大支模架搭设未编制专项施工方案，无计算书、无专家论证。三是没有安排专职安全生产管理人员进行现场监督。四是作业人员进入该项目施工现场前没有接受安全教育培训，部分登高架设特种作业人员无证上岗。五是支撑架搭设前，项目部负责人、施工负责人未对操作工人进行技术交底，无技术交底记录。六是对租赁进场的钢管、扣件、顶托等产品质量没有查验。

长沙矿山研究院有限责任公司为柿竹园公司柴山钼铋钨多金属矿技术改造项目的设计单位。该公司由省住建厅颁发了“冶金行业（冶金矿山工程）”乙级专业设计资质，证件有效期至2015年6月29日。

2011年3月1日，长沙矿山研究院有限责任公司受柿竹园公司委托对柴山钼铋钨多金属矿技术改造项目进行初步设计，签订了建设工程设计合同，工程设计总费用1189万元。

经调查，长沙矿山研究院有限责任公司按照合约对柿竹园公司机修房进行了设计。

湖南和天工程项目管理有限公司（以下简称“和天公司”），持有建设部甲级资质（〔建〕工监第（021139）号）、交通部甲级资质（交监公甲第256-2006号），公司法人代表罗定。2012年9月3日，和天公司与柿竹园公司签订了3000吨/日选厂综合工程施工监理合同。实际情况是和天公司和李健合作监理，按口头约定，以21%:79%比例分成，和天公司根据目标管理考核情况给予李健5%的奖励。选厂综合工程项目实际主管为李健（非和天公司职工，持湖南建科工程项目管理有限公司注册监理工程师证，证号43000016），李建组织对选厂综合工程施工进行了工程监理。

根据柿竹园公司《关于全面推进柴山多金属3000吨/日井下项目实施工作的通知》（〔2013〕101号）文件精神，井下工程（含机修房）监理业务继续由和天公司负责，柿竹园公司项目部人员起草了监理合同并与李健协商，李健将合同情况向和天公司汇报审批，因和天公司不同意合同中的部分条款，没有签订合同。李健为承揽该项目监理任务，私刻和天公司公章，模仿和天公司法人代表罗定签名，与技改项目指挥部黄预军于2014年10月下旬签订了机修房建设项目监理合同，合同标记日期为2014年3月28日。李健聘请聂文峰为机修房项目监理，2014年8月底开始对该项目实施现场监理。聂文峰持浙江建银项目咨询有限公司注册的监理工程师证（证号XY11-A0309）。

经调查，监理人员在项目施工过程中存在以下问题：一是李健私刻和天监理公司的公章、模仿和天公司法人代表罗定签名与湖南柿竹园有色金属有限责任公司签订监理合同。二是未依法依规和标准进行监理。现场监理人员未对施工单位相关人员的任职资格进行查验、未督促施工单位按要求编制专项施工方案并进行专家论证，未组织相关技术人员对支模架工程进行验收，事故当天浇注混凝土时无监理人员旁站。

郴州市北湖区顺意建筑器材租赁部（以下简称“顺意租赁部”）成立于2011年11月8日，在郴州市北湖区工商局注册，《营业执照》注册号为：431002600023676，有效期至2015年11月7日，位于郴州市北湖区万华岩镇，法定代表人周建雄。经营范围：建筑器材租赁。

2014年10月18日至12月10日期间，顺意租赁部先后10次向新高建筑公司机修房项目支模架搭设承包人李世军出租了约90吨的钢架管、扣件和顶托。

经调查，顺意租赁部将未经检测的钢管、扣件、顶托等建筑材料入库，向李世军等承租人出租不合格钢管、扣件等建筑材料。

该站负责省内从事有色金属工业建设工程新改扩建工程建设的工程质量、安全管理等工作。

经调查，2013年1月28日，该站对柿竹园3000吨∕天选厂指挥部下发了《工程质量监督书》（湖南有色质监2013-07），成立了由吴煦平任组长、任聪和刘永组成的三人监督小组，对3000吨∕天选厂项目进行了监督。2014年12月24日，该站参与对柿竹园公司东坡矿区办公楼、食堂、会议室配套工程的竣工验收。但没有督促柿竹园公司将机修房建设报建和申办施工许可证，也没有对机修房项目建设进行质量和安全监管。

该所是郴州市质监局下属的二级正科级事业单位，主要负责开展生产领域的定期监督检查、重点产品监督抽查任务，接受企业及相关部门委托的检验等工作。

经调查，该所综合部负责人欧美菊于2011年10月到顺意租赁部进行了查看，收取了该租赁部产品质量检验费2000元，但没有对顺意租赁部的钢管、扣件、顶托等进行质量检验和提供检验报告。

该局主要负责监督管理非煤矿山等的安全生产工作；监督检查重大危险源监控、重大事故隐患排查治理工作，依法查处不具备安全生产条件的工矿商贸生产经营单位；负责监督检查职责范围内新改扩建工程项目可行性研究的安全评价及安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投产使用（简称“三同时”）审查和竣工验收工作。其内设的非煤矿山安全监督管理科依法监督检查非煤矿山、有色等行业生产经营单位安全生产工作等。

经调查，该局对柿竹园公司按照属地管理原则进行安全生产监督检查，并纳入年度安全生产目标责任考核体系中。但对柿竹园公司开展隐患排查工作指导督促不力，检查中发现了柿竹园公司项目建设中的问题没有向同级相关监管部门抄报。

      新高建筑公司承建的柿竹园公司柴山工业广场机修房，在刘小华的组织下，工程进入到了屋面浇筑混凝土阶段。

2015年1月2日上午9时，项目负责人刘小华、何名立组织泥工班邓启军（班长）、李正平、刘江和、刘义清、胡小兰、雷成保、刘平多、刘细章、李喜廷、罗柏贵、李建刚共11人到屋面浇筑混凝土，其中，安排泥工李建刚到地面放料；安排木工班刘总德、黄景谦共2人到屋面装模；通知泵车工牛建江在屋面最东侧外支模架上控制放料。

17时10分，当邓启军正在屋面东南角操作平板振动器，李正平在屋面靠近后浇带，即中央位置拖平板振动器电源线，刘江和在西北角屋面中间拖振动泵的电源线，刘义清在刘江和东侧2米远的位置操作振动泵，胡小兰、雷成保、刘平多、刘细章、李喜廷、罗柏贵六人在屋面西南侧抹面，黄景谦在屋面东北角未浇筑混凝土位置看模，泵车工牛建江在最东侧外支模架上控制放料时，屋面从北侧，即泥工刘义清振捣屋面混凝土的地方（北侧中间位置）突然发生谷陷式垮塌，导致屋面板形成南北走向的V字形，并自北向南瞬间坍塌。随即，支模架立杆呈多波弯曲并迅即扭转,整个屋面浇筑的混凝土连同支模架一起垮塌，坍塌在一层地面上。落下的混凝土、钢筋、模板和支模架堆积成厚0.5-2m的废墟，相邻边跨的模板、钢筋向中部下陷，所有支模架严重变形、歪斜。导致雷成保、刘义清、罗柏贵、李喜廷、李正平、刘细章等6人遇难，邓启军、胡小兰、刘江和、刘平多、牛建江等5人受伤。