2017年6月27日17时20分，乌海市海南区内蒙古星光煤炭集团乌海市华资煤焦有限公司（以下简称“华资煤焦公司”）发生一起脱硫液循环槽爆炸事故，造成3人死亡，直接经济损失428.28万元。

一、事故单位基本情况

（一）企业基本情况。

华资煤焦公司成立于2005年5月，在册员工348人，主要从事煤炭洗选、精煤、中煤、煤泥、冶金焦、精焦、硫铵、焦粉、焦油、粗苯、硫磺、焦粒的生产和销售。

企业曾于2017年2月17日发生了一起熄焦车碾压事故，造成1人死亡。乌海市海南区安监局于3月9日对该公司下达了责令停产整改3个月的指令，乌海市安监局受自治区安监局委托于3月23日依法履行了暂扣其安全生产许可证手续。截至“6.27”事故发生，该公司一直处于停产整改阶段。

（二）事故装置及设备情况。

1.脱硫装置情况

华资煤焦公司有新、旧两套脱硫装置，旧脱硫装置于2007年设计、建设、投用。2014年，企业建设了一套新脱硫装置，2014年10月投入运行，新、旧两套装置串联运行。

脱硫装置采用湿法脱硫工艺，借助于脱硫剂中载氧体的催化作用，吸收焦炉煤气中的硫化氢将其转化成单质硫并脱除，最后用空气再生脱硫溶液，形成一个连续循环的脱硫工艺流程。本次事故发生在正在运行的脱硫旧装置3#脱硫液循环罐。

2.发生事故的3#脱硫溶液循环罐情况

该罐为常压静置罐，直径7.0米，高7.5米，由山东潍邦环保科技有限公司根据原罐体于2017年3月23日现场制作，安装完毕后由企业组织验收合格投入使用。罐内物料为含有4%的氨、2%左右的悬浮硫和杂质、硫代硫酸钠和硫氰酸钠副盐，以及20～40ppm的钛氰钴脱硫催化剂的水溶液，事故时罐内溶液液位2.8米。

二、事故简要经过

按照环保部门对脱硫提盐的要求，华资煤焦公司于2016年9月组织实施焦化厂脱硫废液提盐改造，新增一套脱硫废液提盐装置，2017年6月投入试运行。

2017年6月27日8时，焦化厂展会上，化产车间副主任提出准备加一条熔硫釜退液到提盐的管道，将熔硫釜清液槽内的清液直接通过回流管输送到提盐装置，解决环保对无组织排放治理的要求。

6月27日16时20分，化产机修班长向脱硫工段长提出要在3#脱硫溶液循环罐加设一条到废液提盐设备的管道；16时30分，在未办理动火、登高、临时用电作业票证的情况下，机修工甲通过组合脚手架上到脱硫泵房西墙管道上，用电焊切断管道，焊好堵头盲板，在管道堵头前端上部切割出直径约50mm接口，对接已经制作好的管道。17时左右，管道焊接完毕，脱硫工段长、机修工乙、机修工丙等人都回到了地面。17时10分左右，脱硫工段长发现机修工乙和机修工丙在3号脱硫溶液循环罐上作业，当即指派脱硫班长上罐顶查看。17时20分左右，3#脱硫溶液循环罐发生爆炸，罐顶被全部掀掉，呈5大块散落在周围；靠近槽区一侧的脱硫液循环泵泵房和脱硫值班室窗户玻璃大部分被爆炸冲击波震碎。正在罐顶作业的机修工乙、机修工丙和上罐顶查看情况的脱硫班长当场死亡。

图1  事故现场

三、事故原因分析

（一）直接原因。

该企业焦化厂机修车间化产机修班长、化产车间脱硫工段长违反企业变更管理制度和特殊作业安全管理制度，擅自改变提盐装置通往脱硫地下槽的管道工艺走向，在未办理特殊动火、高处作业及临时用电安全作业证的情况下，机修工甲、机修工丙违章在正常运行的3#脱硫液循环罐顶部进行管道电焊作业时，产生的明火引爆了罐内爆炸性混合气体（脱硫液从脱硫塔夹带的焦炉煤气中的氢气、甲烷、一氧化碳等）。

（二）间接原因。

1.企业特殊作业安全管理制度执行不严，特殊作业管理不到位。

(1)机修工在正在运行的脱硫液循环罐顶上焊接管道时，未严格执行动火作业安全管理制度，办理动火安全作业证；在用电焊切断清液管道、焊接堵头盲板、对接焊接已制作好的通往脱硫液循环罐顶的管道时，也未办理动火、高处、临时用电安全作业证。化产车间、工段、班组及维修负责人现场都未坚决制止。

(2)《临时用电安全作业证》管理流于形式。当班电工违反公司《临时用电安全管理制度）），未见到《动火安全作业证》和《临时用电安全作业证》，就按照化产车间脱硫班长要求接了动火所需的电焊机。

2.变更管理制度、工艺管理制度执行不严格，致使管线变更不履行变更手续。擅自变更脱硫废液提盐装置到脱硫地下槽的DN50清液管道走向，将脱硫废液提盐装置到脱硫地下槽的DN50清液管道切断变更为直接通往3#脱硫液循环罐，不符合工艺要求；也未编制工艺方案，未进行可行性分析及验证，未履行工艺变更审批手续。

3.检维修安全管理责任落实不到位。机修车间、化产车间都未编制改变脱硫废液提盐装置到脱硫地下槽的DN50清液管道走向的检修计划，也未组织对检修过程进行风险评估。

4.设备管理不严。新制作更换的3#脱硫液循环罐安装验收把关不严，罐顶的人孔盖、放散管等缺失就投入使用。

5.安全管理不到位，未全面履行安全生产主体责任。

(1)化产车间专职安全员于事故发生前一周辞职，新招录的安全员未及时到岗履职，致使化产车间隐患排查不到位，特殊作业票证管理不能严格按照制度执行。

(2)公司特殊工种管理混乱。未认真贯彻落实特殊工种管理相关规定，动火作业人员未依法取得特殊作业焊接与热切割作业证，并两次作为动火人动火、虚填焊接与热切割作业证号。

(3)焦化厂未全面履行安全生产法明确的安全生产主体职责，安全生产隐患排查治理和风险管控工作措施不力，特殊作业、变更管理、工艺管理、设备管理、检维修管理、特种作业人员管理制度执行不力，对违规动火作业、随意变更管道、化产车间专职安全员缺失、机修工长期无特殊作业操作证从事电焊作业等隐患都未及时排查发现制止。

四、事故启示和建议

（一）企业应加强特殊作业安全管理。从事故发生经过来看，企业的特殊作业管理非常松散，特殊作业实施非常随意，临时用电、高处、动火作业都没有办理相关作业许可证，各级人员几乎没有特殊作业要严格办理安全作业许可证、落实各项安全措施的意识。企业应开展特殊作业专项安全培训，使各级人员意识到特殊作业潜在的风险、不规范管理特殊作业的危害。通过全面的风险评估，明确、掌握企业各装置、各部位、各设备、各作业活动可能潜在的风险。做任何工作前，首先要辨识可能涉及的作业活动、设备设施的风险，并制定相应的安全管控措施。

（二）企业应规范变更管理，从事故企业事故经过可以看出，基层人员随意改变了物料管道流向，没有严格履行变更手续，没有经过各级人员的严格审核，忽视了变更中可能带来的风险。使本应该通过各级严格审核，可以发现并得以控制的风险变成了现实的事故。

（三）加强安全培训，提高各级人员安全生产意识。事故企业特殊作业、变更管理随意、“任性”，即是各项管理不规范的结果，更是各级人员严重缺乏安全生产意识、漠视风险的后果。企业应加强对各级人员的安全生产意识的培训，使员工一举一动都首先要想到安全生产，形成不安全不工作的良好意识。