2017年6月28日16时40分，青海盐湖工业股份有限公司化工分公司（以下简称“化工分公司”）乙炔厂一车间炭黑水处理系统工艺管线焊接作业过程中，发生着火爆炸事故，造成4人死亡，直接经济损失282.4万元。

一、事故单位及事故设施基本情况

化工分公司是青海盐湖工业股份有限公司的二级单位，成立于2011年5月。一期主要产品为：氢氧化钾12万吨/年、碳酸钾8万吨/年、乙炔5万吨/年、氯乙烯10万吨/年、聚氯乙烯(PVC)10万吨/年、合成氨19万吨/年、尿素33万吨/年、空分40000标准立方米/小时、甲醇10万吨/年、电石乙炔2.5万吨/年。二期主要产品为：10万吨/年氢氧化钠、5万吨/年乙炔、12万吨/年氯乙烯、12万吨/年聚氯乙烯、30万吨/年合成氨、33万吨/年尿素、2万标准立方米/小时空分、2.5万吨/年废硫酸制成品硫酸、1.632万吨/年氯化氢回收装置与其配套的供热中心，配套的公用工程及辅助设施。    发生事故的炭黑水工段为乙炔装置处理炭黑水的环保工艺设施，炭黑水储罐用于储存缓冲来自部分氧化工段的炭黑废水，后经炭黑水输送泵打入下游装置作进一步处理。事故罐高6.4m、直径5.0m、容积127.2m3，常压，设计温度60℃。罐顶设置的放空口直接与大气连通，放空管高0.3m。

二、事故简要经过

2017年6月26日，化工分公司机修车间按照既定方案，拟将乙炔一车间储罐顶部N2接口与管线连接起来，用于回收部分炭黑水。

6月28日14时，作业人员在对罐顶的管线弯头处进行焊接时，储罐压力升高冲破水封，防火毯和毯上的积水被同时吹起，作业人员暂停动火作业并将现场情况上报。由于接近下午下班时间，焊接工作也已接近尾声，机修车间技术员为尽快完工，提议继续施工。施工过程中，一名焊工在进行管口对接时，随手将已接通电源的电焊搭在管线上，由于管口对接过程中管线左右摇晃，电焊不慎掉落，遇到罐顶积水产生火花，引发罐顶边缘着火，紧接产生回火致使储罐发生闪爆。

三、事故原因分析

（一）直接原因。

事故企业在未彻底隔断储罐内工艺气体的情况下组织在罐顶实施动火作业，发现事故前兆后仍然继续违章冒险作业，带电的电焊掉落至罐顶，与槽顶积水放电产生火花，引燃泄漏的可燃气体并形成回火，导致发生闪爆。

（二）间接原因。

1.机修车间未严格落实作业安全措施，对现场动火作业的危险性认识不足，发现隐患后并未采取有效防范措施，也未重新制定作业方案；对员工的安全培训不到位，检维修管理人员存在侥幸心理，强令他人冒险作业，作业人员安全意识也不足，对强令冒险作业的行为没有拒绝。

2.乙炔一车间制定的作业安全措施不完善，采用临时水封措施阻止正在运行的炭黑水储罐内可燃气体逸出，却进一步加剧了槽内可燃气体的积聚，使其危险性增加；乙炔一车间对监护人员安全培训不到位，未及时制止违章冒险作业的行为。

3.分析人员进行动火分析时，仅对罐顶放空管口处做检测分析；未对动火作业周围环境进行分析，违反国家标准规范和企业安全制度的要求。

4.化工分公司安全生产管理制度落实不到位，作业安全管理职责分工不清，安全管理意识不明确。

5.炭黑水贮槽存在设计缺陷，未考虑乙炔在储罐中富集的因素，未设置惰性气体保护装置。罐体建设施工阶段，焊接质量不过关，槽顶焊缝有质量缺陷，致使可燃气体泄漏。

四、事故启示及防范措施建议

引发此次事故的主要原因在于违章冒险作业，作业过程风险辨识不到位，防范隔离措施不能切实有效隔离危险源；作业环境发生变化后，没有真正找到泄漏源，也未及时阻止施工人员停止作业。作业人员针对施工风险认识不足，得到指令后没有遵照执行，心存侥幸，最终导致悲剧的发生。

为充分总结事故教训，举一反三，有效预防类似事故发生，提出以下几点建议：

1.在易燃易爆区域进行动火作业，面临的风险比其他特殊作业更大，安全措施落实不到位就会发生人身伤害、火灾等事故。进行动火作业过程，当环境发生变化或出现异常状况时，现场监护人员必须强令停止作业，重新进行作业风险评估，系统全面排查隐患，落实安全措施，确保动火作业风险可控后，再重新对作业环境进行动火分析，确认合格后方可重新进行动火作业。

2.特殊作业是事故高发的重要监管对象，企业需强化特殊作业安全管理。依据《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB 30871-2014)的规范要求，严格树立底线思维，坚决杜绝一切冒险行为，坚决遏制一切侥幸心理，尤其针对安全管理人员，更要加强安全培训教育力度，以身作则率先垂范，做到不触碰安全红线，不以安全为代价来提高工作业绩，在思想上坚守安全第一的原则，对构成重大危险源的危险化学品罐区的动火作业要升级管理。

3.企业应根据生产实际情况，建立健全风险分级管控及隐患排查治理的双重预防机制。充分调动企业基层员工的积极性，参与风险分级和隐患治理，针对企业内部风险大小不同的生产装置或操作单元分级分区域进行管理，在风险较大区域作业，加大安全监管力度，实现预防事故的关口前移、分区域、分设备、分级精准标识监管、从源头治理、科学预防。

4.企业应定期针对工艺装置开展危害分析，利用危险与可操作性分析、事故树、事件树等分析方法，系统性识别工艺系统中存在的风险，及时提出风险管控措施，增强工艺系统的安全可靠性，防止生产条件和运行环境发生变化时，无法得到有效的保护，而引发次生灾害。