201 7年6月9日2时16分左右，位于杭州湾上虞经济技术开发区（以下简称上虞化工园区）的浙江林江化工股份有限公司（以下简称林江化工公司）2车间在产品中试过程中发生一起爆炸事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失525万元。

一、事故单位基本情况

林江化工公司成立于2003年3月，占地面积约26670平方米，员工259人，主要从事氟精细化学品的研发、生产与销售，已建有600t/a电子化学品和250吨/年有机溶剂项目（已淘汰）、500吨/年3，4，5-三氟溴苯和2000吨/年2，4-二氯-5-氟苯乙酮项目。副产硫酸（70%-80%）、亚硝基硫酸等化学品。事故车间是林江化工公司的2车间，原是3-氯-4-氟溴苯项目的重氮和澳化工序及2，4-二氯-5-氟苯乙酮项目生产工序，该车间于2016年3月停用。2017年3月起，林江化工公司决定在2车间进行新产品中试，并对2车间的设备进行了改造，新增了设备，并对原有的酰化1#釜和水解1#釜等主要设备进行了检修。

2016年底，林江化工公司获得农药新产品唑啉草酯（代号ZL）生产技术。该产品是新苯基吡唑啉类除草剂，合成工艺流程是以2，6-二乙基-4-甲基苯胺为原料，经重氮化、偶联、硫酸水解、缩合、酯化等，一共分9步反应制得。

二、事故简要经过

2017年6月5日，企业副总经理决定重启在2车间的中试项目。6月8日晚班，22时40分，工段长和操作工丁、操作工戊、操作工庚3人用真空泵把前道工序得到的约700升代号为ZL6物料（中间体[1，4，5]氧二氮杂庚烷和二氯甲烷混合溶液）抽到13#水汽釜中进行脱溶作业（回收二氯甲烷）。23时20分，开始对13#水汽釜夹套通蒸汽加热升温，进行常压脱溶。23时30分，二氯甲烷开始馏出并逐渐增大馏出量。期间由于冷凝器冷却效果不好，操作工戊用循环水给冷凝器降温，并将冷冻盐水管道上的盲板拆除。至6月9日0时10分，冷凝器切换成冷冻盐水，随后反应釜再继续加热脱溶。2时14分，DCS室操作工通过观察DCS画面发现13#釜升温速度加快，已经上升到63℃左右，立即用对讲机连续呼叫，工段长未应答。此时工段长、操作工丁、技术员乙3人正前往查看反应釜二氯甲烷是否脱完，操作工庚正准备起身去反应釜。2时16分，13#反应釜发生爆炸，DCS室画面显示温度由65℃瞬间上升到200 0C以上（超出量程），现场伴有浓烟和火光。工段长、操作工丁、技术员乙3人被救援人员救出后送医院医治无效死亡，操作工庚受伤。

图1  反应温度突然迅速升高

图2  爆炸事故现场

三、事故原因分析

（一）直接原因。

林江化工公司在未经全面论证和风险分析、不具备中试安全生产条件的情况下，在500ml规模小试的基础上放大10000倍进行试验，在进行中间体[1，4，5]氧二氮杂庚烷脱溶作业后期物料浓缩时，由于加热方式不合理、测温设施无法检测釜内液体的真实温度等原因，使浓缩的[1，4，5]氧二氮杂庚烷温度过高发生剧烈热分解，导致设备内压力骤升并发生爆炸。

经相关机构对本次事故物料进行有关热稳定性检测，测试结果表明中间体[1，4，5]氧二氮杂庚烷在二氯甲烷溶液中相对比较稳定，一旦在脱溶浓缩后极不稳定，75.63℃就开始分解，热稳定性极差，危险性非常高。而通过观察DCS画面发现，13#釜升温速度加快，事故前已经上升到63℃左右，且瞬间上升到200℃以上而发生爆炸。

（二）间接原因。

1.事故企业对安全生产不重视，法律意识差。企业盲目追求经济利益，产品研发试验不尊重客观规律，违规在已停产的工业化装置中开展中试，且对化工产品试验过程中的风险认识严重不足，在不具备安全条件的情况下，从500ml规模小试直接放大10000倍进行新产品试验，违反试验性项目安全管理相关规定。

2.事故企业安全管理混乱。企业未经安全审查，未经相应的安全设计和论证，擅自改造在役生产装置用作中试试验，安全设施缺乏。技术、生产、安全等岗位人员不认真履行职责，对风险未实施有效管理，未对试验性项目开展反应风险评估和系统风险分析，导致物料热稳定性以及反应风险参数等工艺安全信息缺失，所设置的操作参数(脱溶温度达100℃)严重偏离安全范围。

3.事故企业安全教育培训不到位。因保密等因素，在未编制试验工序、操作规程的情况下，盲目展开中试，且多个主要物料采用代号，未作技术交底和风险告知；参加中试人员未经专门教育培训，对具体工艺和物料情况缺乏了解，盲目操作，对企业违规开展中试行为未能向监管部门投诉、举报。

四、事故启示和建议

（一）中试和扩大性试验项目必须进行安全论证。

一是涉及危险化学品（含原料、中间产品）的中试和扩大性试验项目，必须进行安全论证。

二是严禁在危险化学品工业化生产装置上进行试验性生产，中（扩）试装置必须单独设置，并请有相应资质的单位进行设计和施工建设。

三是开展中试时，要系统进行安全诊断，准确识别和掌握中试系统存在的各种危害，有效降低物质和反应风险的不确定性，系统编制工艺物料、工艺技术、工艺设备等安全信息，强化中试项目风险辨识和管控。

（二）应重视生产过程中的风险分析与评估。

一是化工企业尤其是精细化工企业，要按照《关于加强精细化工反应安全风险评估工作的指导意见》（安监总管三[2017]1号）的要求，在研发、试验新项目时，必须系统、全面的开展各步骤的风险分析，对实验过程中的性质不明的中间产物，必须开展热分解测试等风险评估工作，依据风险评估结果，提出有效的安全防范措施，制定操作规程，明确各项关键工艺参数的安全控制范围，制定事故应急预案。    二是企业应结合风险评估的结果，有针对性的提高完善化工设备特别是中试设备的本质安全设计。

（三）牢固树立安全风险意识。

企业要充分认识到反应过程中一旦失控可能存在的风险及造成的后果。本事故企业开展中试研究，既未进行风险分析，也未明确操作要点，盲目放大10000倍进行中试，严重违反中试试验的安全管理要求，值得每一家从事中试试验的企业警示。

（四）要加强内部培训管理。

一是企业要加强安全生产知识及操作规程的培训，使各级人员掌握项目生产工艺原理、各环节可能潜在的风险、相应管理措施及应急处置措施等；

二是企业应加强异常工况及紧急情况应急处置培训.对于生产过程中突发的异常工况及其他紧急情况能迅速分析判断原因，依据操作规程，及时采取行之有效的应急措施，遏制事态发展。

三是中试装置同一作业场所人数原则上不超过2人，避免造成群死群伤事故。中试装置与生产系统、装置相关联的，必须有紧急切断、隔离等措施。