2017年4月28日15时许，位于河南省济源市虎岭产业集聚区的豫港（济源）焦化集团有限公司（以下简称“豫港焦化公司”）化产车间冷鼓工段机械化氨水澄清槽动火作业时发生一起较大爆炸事故，造成4人死亡，直接经济损失353万元。

一、事故发生单位及工艺装置基本情况

豫港焦化公司成立于1997年5月，占地面积389336平方米，注册资本1.42亿元，现有员工总数700余人（含下属控股企业），主要产品有焦炭，附属产品焦油、粗苯、硫铵和煤气。危险化学品企业安全生产许可证有效期至2017年9月4日。

主要装置有备煤炼焦系统、化产回收系统及公辅设施。生产系统下设的化产车间分冷凝鼓风工段、脱硫及提盐工段、硫铵工段、粗苯工段、油库、污水处理站、维修班。发生事故的冷凝鼓风工段工艺流程为：来自焦炉的80～82℃的荒煤气、焦油、氨水由管道输送至气液分离器进行气液分离，荒煤气自分离后上部流出进入横管初冷器冷却后进入电捕焦油器，除掉煤气中夹带的焦油，由鼓风机压送至脱硫工段。其余的焦油、冷凝液、氨水分别由6根不同管线送入机械化澄清槽（以下简称“澄清槽”）进行澄清，液体在槽内分成三层：上层为氨水，中层为焦油，下层为焦油渣。

澄清槽有南北2台，采用1用1备方式，槽体为矩形结构，两台澄清槽槽体盖顶部接有6根管道，并有液位计安装孔、人孔、检查孔5个接口，采用10mm钢板焊接。事故发生在北侧1#澄清槽。

图1  爆炸前澄清槽

图2  爆炸后的澄清槽

二、事故发生经过

2017年4月28日9时许，化产车间准备对1#澄清槽泄漏的冷凝液管进行维修。

12时50分左右，副主任甲与安全员乙到1#澄清槽顶部，安全员乙使用便携式煤气测定仪在1#澄清槽东侧观察孔揭盖检测，未发现异常。

13时55分左右，车间动火人丁电话通知电工接好电焊机。

14时左右，安全员乙找值班长戊在动火证上签字。14时05分，维修人员对冷凝液管进行蒸汽吹扫，清除管道内残留的氨水、焦油、煤气等可燃物。

15时02分，动火人丁、维修工己、监火人丙、安全员乙等4人在澄清槽顶部用电焊切割冷凝液管弯头时，1#澄清槽突然发生爆炸，澄清槽顶部与槽体焊接的盖板被爆炸冲击波掀开，动火人丁、维修工己、监火人丙、安全员乙4人分别被抛到事故发生点3米至43米的不同位置。

15时17分，经现场120医护人员确认，4人已经死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因。

检修工在对1#澄清槽冷凝液管进行动火作业时，由于炽热焊渣通过澄清槽盖板上的圆孔落入澄清槽内，引爆澄清槽内的爆炸性混合气体。

（二）间接原因。

1.企业风险辨识不足。澄清槽在备用检修期间因焦油挥发产生萘等有机物，形成爆炸气相空间，豫港焦化公司对该危害没有辨识，日常对澄清槽相关危险因素识别与分析工作不全面、不彻底，导致动火作业过程采取的防范措施不到位。

2.企业安全管理制度不落实，违规审批动火作业。动火作业开始前，未对澄清槽用蒸汽进行吹扫置换，也未对澄清槽内气体进行取样检验分析，动火作业前使用的便携式气体检测仪检测功能不全。

3.企业安全培训教育力度不够。公司未按照要求对员工进行三级安全培训教育，动火人丁、维修工己的《三级培训卡》中没有考核结果，监火人丙、安全员乙没有建立《三级培训卡》，只是参加公司日常安全培训教育。

4.对隐患排查治理工作重视不够，没有认真吸取类似事故教训，未安排部署有针对性的专项隐患排查治理工作，未对生产系统槽罐的危险因素进行全面排查识别。

四、事故启示及防范措施建议

(1)高度重视在设备上动火作业存在的风险。近几年因在罐、槽等容器以及管道外部动火未对其内部介质进行分析而造成的事故频发。2013年9月14日，抚顺顺特化工有限公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作业罐顶采样孔外溢的三甲酯蒸气，并回火至罐内，引起罐内的爆炸性气体爆炸，造成5人死亡。同日，绍兴市华元化工有限公司用气割枪明火烘烤结晶萘料管，致使熔融的液萘外溢，遇明火着火。输送管中的液萘继续流出，在1号罐罐顶的人孔盖附近燃烧，引燃人孔盖内部的结晶萘，导致1号罐内液萘进一步气化，并达到爆炸极限，引发爆炸后燃烧，造成3人死亡。企业要高度重视在罐、槽等容器以及管道外部动火时的危害因素分析，必须对容器以及管道内的介质进行分析，要考虑介质受热后是否会因挥发或分解而形成爆炸空间，严禁未经分析直接在容器以及管道外部动火。

(2)严格特殊作业安全管理，建立“无安全作业证不作业”的安全理念，按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871)要求，建立健全企业的特殊作业安全管理制度，明确各部门和人员在安全作业中职责；严格特殊作业许可证的审批流程，作业前要全面开展风险分析、作业过程中严格落实安全措施，尤其是涉及动火作业、进入受限空间作业；加强作业过程安全监控，对安全作业证的执行情况要定期进行检查和考核。

(3)认真开展安全风险分级管控和隐患排查治理体系建设，建立健全企业安全风险辨识和评价管理制度。运用HAZOP（危险与可操作性分析）、JSA（作业安全分析）、LEC评价法等工具，对公司的生产工艺、关键装置和重点部位、作业活动进行风险辨识和评估，建立《风险分级管控清单》，对排查和预判出来的风险点进行分级，确定风险类别，并按照危险程度及可能造成后果的严重性，实施动态管理。

(4)积极开展员工培训。对特殊作业中涉及到的人员，必须进行培训并考核合格，使其具备与本岗位安全操作以及应急处置所需的知识和技能。