一、事故经过

4号炉为直吹式制粉系统，配有4台风扇磨煤机（编号配置为13、14、15、16号）事故前制粉系统运行方式：13号磨处于检修状态，其余3台磨运行。20时55分，运行中的16号风扇式磨煤机一次风压回零，司炉马某初步判断为锁风器堵塞，司炉要求副司炉停止16号磨运行，让司水员检查16号磨锁风器无杂物后，判断为分离器堵，在将情况汇报班长后，随即联系电气运行将16号磨停电，并用防误罩扣上了16号磨操作开关把手，联系制粉车间值班人员处理。司水员在22时找到值班人员姜某（男，40岁，临时工）和吕某（男，22岁，临时工），二人正在处理3号炉10号磨大盖漏粉，司水员讲明情况后，二人同意处理，司水员随即离去。此时，4号炉14、15号磨运行，投一支油枪助燃，22时33分由于煤湿15号磨突然断煤，致使4号炉燃烧不稳瞬间正压(60Pa),由于检修人员在处理分离器堵时，没有插人分离器出口插板（此项工作规定由检修人员完成），16号磨没有与运行系统隔绝，运行人员没有按安全工作规定监督检修人员采取可靠的隔绝措施，致使火焰冲入磨煤机分离器并引起内部煤粉爆燃，将正在处理分离器堵塞的姜某、吕某二人烧成重伤，姜某于次日死亡。疏于对临时工的安全管理；临时工单独从事危险性作业时，又失去有效的监护，是造成伤亡事故的重要原因，事故教训十分深刻。

二、事故原因

(1)两票三制执行不力，缺少相应的安全工作检查监督机制。检修工作无票作业，严重违反了《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定：1.1在生产现场进行检修、试验或安装工作，凡属下列情况之一者，必须填用热力机械工作票；1.1.1需要将生产设备、系统停止运行或退出备用，由运行值班人员按《电业安全工作规程（热力和机械部分)》规定采取断开电源，隔断与运行设备联系的热力系统，对检修设备进行消压、吹扫等任何一项安全措施的检修工作；1.1.2需要运行值班人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、设备运行安全措施的工作。

(2)严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定中的有关规定第1.2条：事故抢修工作（指生产主、辅设备等发生故障被迫紧急停止运行，需要立即恢复的抢修和排除故障工作)可不填用工作票，但必须经值长同意。夜间如找不到工作票签发人，可先开工。对上述可以不填用工作票的事故抢修工作，包括运行人员的排除故障工作，仍必须明确工作负责人、工作许可人，按《电业安全工作规程》规定做好安全措施、办理工作许可和工作终结手续。工作许可人应将工作负责人姓名、采取的安全措施、工作开始和终结时间记入值班记录。

(3)违反了《电业安全工作规程》对工作负责人条件的规定、《电业安全工作规程》热力机械补充规定2.3.1条规定：工作负责人一般应由在业务技术上和组织能力上能胜任保证安全、保证质量完成工作任务的人员担任，并应具备以下条件①熟悉安全工作规程有关部分②掌握检修设备的设备情况（如内部结构、缺陷内容等）和与检修设备有关的系统③掌握安全施工方法、检修工艺和质量标准。2.3.2条规定：一级工、学徒工不得担任工作负责人。本次事故的检修工作全部由临时工进行，违反了临工不可担任工作负责人的规定。

(4)运行人员安全意识淡薄，安全生产责任制落实不到位，对无票工作没有提出制

止。事故防范、事故预想执行不到位，对制粉系统发生爆炸的机理及危险性认识不足。既未在开工前按《电业安全工作规程》要求执行安措（将分离器插板插上），检查安措执行情况，办理工作许可手续，也未在就地进行监护。

(5)检修人员自我保护意识差，对工作的危险性认识不足。开工前未采取任何安全措施，也未要求运行人员采取在运行操作调整上采取配合的安全措施。

(6)危险点分析预控不到位。消缺工作的安全管理制度不健全，运行人员对检修人

员工作时间不掌握，不能根据本次作业的危险点而采取有效措施以保证锅炉安全稳定运行，当由于来煤过潮发生断煤引起锅炉燃烧不稳时，没有采取保护检修人身安全的意识。

(7)临时工管理存在漏洞。本次作业严重违反了“临时工不得单独从事具有危险作

业”的安全生产工作规定，临时工担任夜间检修工作值班，没有正式职工带领，单独从事具有爆炸危险性很高的工作，是造成这起临时工伤亡事故的重要因素。对临时工的安全教育、培训不认真，违反了“各单位临时工在安全管理上要与正式工同样对待和要求”的规定。根据安全生产工作规定的要求，临时工应和职工一样进行安全教育，而临时工对于检修工作最基本的安全事项都不掌握，根本不具备独立安全工作的能力，不安全的工作习惯，违章的行为造成了这次惨剧。

三、防范措施

(1)加强和完善两票三制管理，制定切实可行的工作票制度，杜绝无票作业的现象。

使工作票制度真正成为设备及检修人员人身安全的重要保障。

(2)严格执行《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定中，对工作票签发人、工作许可人、工作负责人条件的规定。在工作票的执行程序中工作许可人要认真审查工作票中所列安全措施是否完善正确，检查安全措施确已正确执行；在工作许可时，检修工作开始前，工作许可人和工作负责人应共同到现场检查安全措施的规定，必须认真执行。

(3)认真做好危险点分析和预控工作。运行人员在运行调整上、运行方式上所采取的保证人身安全、设备安全的运行措施一定要认真执行。

(4)加强对临时工的安全管理与教育，认真执行临时工在安全管理上要与正式工同样对待和要求的规定。