一、事故简介
2011年10月16日上午9时25分许，浙江省常山绝缘材料有限公司制胶车间2#反应釜因温度失控，造成釜内压力增高，物料爆沸冲开加料孔盖，甲醇蒸汽与空气混合形成爆炸性混合气体，发生爆炸燃烧事故，事故造成3人死亡，3人受伤。
二、事故经过
    10月16日7时30分，制胶车间员工吴某某、金某某1、金某某2,鲁某某来到车间开始作业，金某某2在一楼拉运环氧树脂、高溴环氧树脂、阻燃剂、三聚氰胺胶等配料并抽入2#釜，其他三人到二楼平台作业。吴某某将物料磷酸三苯脂吊至二楼2#釜外侧通道上，鲁某某打开2#釜投料孔孔盖，鲁、吴二人向釜内加料。8时加料完毕，鲁某某关闭2#釜投料孔孔盖，并开始通汽加温。随后，鲁某某到5#反应釜加甲醛，并到仓库领三聚氰胺、片碱等物料，并将物料运到5#釜外侧通道。然后，鲁某某打开3#釜投料孔孔盖，加入磷酸三苯酯，加完后关闭3#釜投料孔孔盖。9时23分，金某某1走到3#釜前，用扳手拧紧投料孔孔盖压紧螺杆。此时，吴某某走到2#釜投料孔处，发现2#釜投料孔盖有异常，便到3#釜取扳手，将2#釜投料孔孔盖压紧螺杆拧紧。吴某某将扳手放回3#釜，吴某某返回到2#釜加料孔处时，2#釜加料孔突然喷出大量棕黄色胶液，直接喷到吴某某身上，吴某某闪了一下身快速跑进休息室。9时25分，车间内发生爆炸，监控录像中断。喷料的瞬间，金某某3正好站在一楼楼梯口，便快速顺楼梯跑到一楼呼叫“切断电源、注水冷却”，紧接着跑到车间外休息室窗下继续呼叫，见鲁某某跳窗逃出，并看见吴某某从窗口探出脑袋。金某某3紧接着打电话给副总经理鲁某某报告情况，再打电话叫电工切断总电源，听到爆炸声，随即金某某3被气浪击倒在地，金某某3从地上爬起来后沿锅炉房、食堂逃离现场。在休息室的鲁某某也看到胶液喷出，见吴某某、金某某1跑进休息室，并将门关上。兽某某看见吴某某背部喷了很多胶，车间一下充满了雾气，并闻到一股浓烈的刺激性气味。鲁某某见状快速从窗户爬出，经锅炉房逃离现场。总经理金某某4在办公室听到爆炸声后跑下楼查看情况，发现制胶车间在冒烟，立即打电话119报警。
三、事故原因
（1）直接原因
①可燃物
反应釜内物料含有大量甲醇，甲醇的沸点为64.8℃。由于反应釜自动化控制水平低，用于反应体系温度控制的蒸汽阀门开度无法调节，升温速率难以控制，造成反应釜内温度超过甲醇沸点，物料爆沸冲开加料孔盖(2#反应釜加料孔盖设计存在缺陷，紧固杠杆加焊一钢条，钢条扣环处无凹槽，扣环容易滑脱)，甲醇蒸汽与空气混合形成爆炸性混合气体。
②点火源
    制胶车间电器设备未采用防爆设施，反应釜搅拌电机、照明、配电箱、电气线路均不防爆，电器设备运行中极易产生火花，引爆泄漏出来的爆炸性混合气体。
制胶车间厂房与原料仓库设置在同一建筑内，无有效的防火防爆分隔，仓库内设有2个甲醇储罐，并储存大量桶装甲醇、环氧树脂等危险化学品。制胶车间发生爆炸，引燃仓库内甲醇储罐及物料桶发生燃烧、爆炸。
（2）间接原因
①生产装置未经有资质单位设计、安装，总图布置、防火分区设置不符合规范要求，未采用防爆设施，未设置逃生通道。
②企业安全生产主体责任未落实，安全管理混乱，安全管理规章制度、安全生产操作规程不落实，习惯性违规操作现象严重。
③企业主要负责人及其他安全管理人员均未参加安全管理人员资格培训，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。未按规定对员工安全教育培训，员工不清楚作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，致使员工应急处置不当，米及时撤离危险场所，造成多人伤亡。
④该企业末依法履行安全生产法定职责。未经许可生产使用危险化学品;生产装置安全设施不符合国家规定，建筑工程设计未报消防审核，承压设备未按规定报批，擅自投入生产使用；对安个监管部门执法检查中整改指令未按要求落实整改。
    四、反思与建议
    1、事故反思
（1）在采用回流冷凝的反应过程中，应设置足够的放空口，并保持杨通，防止加热过量，冷凝不足造成的超压危险。
（2）在处理粘稠的物料时,反应釜应控制较低的加料系数，防止物料粘结堵塞温度计、压力计、液位计以及回流液进出口等。
    2、建议措施
（1）认真落实安全生产责任制，建立健全企业各种安全规章制度，完善各项作业安全操作规程，加强各级安全监管和监督。
（2）建议企业开展重大危险源及危险作业环节识别和分析，对工艺过程及生产装置进厅全面的安全性评估。选择具有相关资质单位对生产装置、设施及安全设施进行设计、安装和施工。
（3）提高装置的自动化控制水平，关键环节及操作过程设置联锁控制，减少人为误操作引发事故。
    （4）加强对管理人员及操作人员安全教育和培训，执行严格的“三级”安全教育，安全考核合格后持证上岗;作业人员清楚作业环节主要危险环节及因素，具备一定的紧急情况下的应急处理能力;提高直接操作人员风险识别能力及自我安全保护意识。