【简要 经 过】
2012 年 5 月 7 日 10:30,某企业炭素厂四车间一系列高楼部计划停产检修，检修内容主要为预热螺旋更换旋转接头的石墨密封套、混捏机的动静绞刀衬板维护等，四车间二、三系列正常组织生产。5月 8 日四车间检修班长石某安排检修工两人拆除四轴预热螺旋的中间两根轴套，焊工进行混捏机动绞刀的补焊工作，其他员工进行振动筛、成型机的检修。各项检修工作先后结束，完成了当天的检修工作，于 16:20 左右最后离开现场，石某于 17:20 对各项检修工作进行了巡视检查，确定没问题后，告之一系列值班人员后离开现场。5 月 8 日 16：00，四车间生产四班班长黄某带领本班工人接班，组织二、三系列正常生产。黄某到岗后对二、三系列生产现场进行了巡视检查，一切正常。18：00，二系列主操手王某从控制室电脑显示屏上发现系统导热油流量低，温度下降，王某打电话通知热媒操作工曹某，同时汇报给班长黄某。18:15 成型工序工人打电话通知王某，糊料温度过低无法正常成型，班长黄某下令停料停产，随后到热媒控制室进行查看，并安排曹某按操作程序升液调温，其间给炭素厂调度打电话要求煅烧提高烟气入口温度，到 19:30 导热油流量、温度恢复正常，黄新华在热媒控制室电话通知王某下料恢复产，然后离开热媒控制室，在室外发现一系列高楼部 5～6 楼有白色烟气冒出，黄某马上返回热媒控制室通知曹某返液作业，随后进入一系列高楼部查看原因，当他走到四楼时听到一声较大响声并拌有大量黑色浓烟扩散，立即退到一楼室外，于 19:40 打电话通知王某组织在岗员工撤出现场，并向炭素厂当班调度汇报，调度接电话后迅速打 119 报警。消防队接到报警后于 19:55 赶到事故现场，22:50 火势完全被控制，到 5 月 9 日凌晨 5:30 余火完全扑灭。
【 原因分析 】
火灾是由于一系列高楼部沥青高位槽周边出现局部着火，造成导热油泄漏引发的。
1.直接原因：
在生阳极生产工况下，行业内普遍采用岩棉作为保温材料，存在安全隐患。长期生产过程中，一系列高楼部 5～6 楼的沥青高位槽、沥青计量泵或导热油管外保温岩棉受挥发或渗漏出来的低燃点煤焦油组份和导热油低沸物浸渍。火灾前，局部发生暗火，并在铁皮接头、法兰连接处等部位引发燃烧，导致一系列高楼部发生导热油泄漏，未及时发现处理。
2.间接原因：
（1）停产前四车间已经下达停产操作要求，检修前，导热油系统的生产操作未确认到位；
（2）炭素成型工序配置消防栓作为主要消防设施，符合相关规定，但不适应炭素高楼部多类型油类易燃物引发火灾的灭火要求；
（3）现场管理不到位，现场出现渗漏未得到及时处理和清理；
（4）消防装备（高喷消防车）不能适应炭素高楼部灭火需求。
【 防范措施 】
1.进行彻底详细的安全检查，着重检查导热油系统、沥青系统法兰连接处、阀门处、压力/温度检测点是否有渗漏，管道/设备的保温材料是否被低燃点煤焦油组份、导热油浸渍，对已经由于泄漏而污染的保温岩棉及时更换，对泄漏点进行处理。
2.对导热油管线、沥青管线所有法兰、阀门连接处的保温材料进行拆除，便于及时检查管线泄漏点，对拆除后的管线处采取防高温烫伤措施，条件许可情况下，应用不吸油保温材料。
3.制定定期排查导热油、沥青泄漏点的检查清理制度。
4.制定导热油定期分析检验制度，不达标时更换。
5.完善详细的高楼部停产检修前导热油系统操作制度、确认制度，确保安全检修。
6.建立健全视频监控和数据存储系统。
7.理顺（企业和地方）消防管理体系，确保企业消防安全管理职责和制度执行到位。