一、事故经过：
2012 年10 月17 日22 时07 分，湖南安装煤场管理员张宏亮带领新员工熟悉现场，当走到102 东侧煤
渣处理站时，发现气化备煤104 栈桥尾部由北向南第2 个窗户着火，随后向公司特勤消防大队报警。接警
后，公司特勤消防大队于22 时11 分赶到现场，对103、104 栈桥起火部位进行扑救，同时，气防站与急救
中心及护卫队等立即展开人员搜救及现场警戒工作。出动消防车8 台（干粉1 台，54 米登高平台车2 台，
泡沫水罐联用消防车3 台，重型水罐车2 台）、救护车2 台，警车及巡逻车各1 台，用时5 个多小时奋战，
将大火成功扑灭。
此次火灾造成103、104 栈桥过火面积1112.35 平米，损毁面积792.75 平米，设备材料直接经济损失
3729486.30 元(土建部分未计)，未造成人员伤亡。
二、事故原因分析：
（一）直接原因
1.起火点的确定。经现场勘察发现，104B 皮带尾部下料管、导料槽处燃烧最为严重，导料槽严重烧蚀，
下料管下口两侧煤粉成碳块状，结合电仪分厂提供的视频监控，经勘察分析，确定该部位为起火点。
2.17 日当天，湖南安装检修人员对A60104A 头部进行过检修，经查实：检修部位在A60104A 的头部，
远离火灾现场，并办理了检修工作票；检修没有进行动火作业，只是把开焊的挡板拆下后拿回休息室钻了
两个眼，然后下午14 时拿回原处用快攻螺丝装上完成。
3.调取10 月17 日0 时至火灾发生时103、104 输煤栈桥视频监控记录，并对有关人员调查取证，未发
现人为纵火行为。
4.根据视频监控记录，对10 月17 日进入经过A60103、A60104 的湖南安装项目部的方应安、王以凡、
李红辉、龙图强，宿国新、贺小刚，哈尔滨天峰消防的孔宪文、朱风坤分别进行了询问谈话，经互相印证、
对比，排除了人为过失遗留火种引发火灾的可能。
5.自9 月1 日气化218 炉停运，至10 月13 日湖南安装保洁人员对103B 皮带尾部进行清理时，将清理
的煤粉直接倒入导料槽内，使该部位存有大量煤粉，由于煤粉堆积时间较长，根据褐煤水分高、挥发分高、
易自燃等特点，103B 头部下方的A60104B 下料口及导料槽部位的堆积的煤粉蓄热自燃。
通过以上分析确定，此次事故的直接原因为堆积在A60104B 下料口及导料槽部位的煤粉长时间蓄热自
燃，导致火灾发生。
（二）重要原因
1.输煤分厂湖南安装项目部巡检四班副班长宿国新未执行两小时巡检一次的巡检规定，17 日15 点30
分接班后，只在当班18 时临时叫负责C2 栈桥工作的贺小刚一同去A60103、A60104 巡检一次，未发现火警。
2.通过调取104A、B 部视频监控记录发现，17 日16 时20 分，104B 尾部开始有类似烟雾气体飘过；16
时24 分，出现持续烟雾，至20 时55 分在104A 尾部监控画面中发现104B 尾部出现明火的4 个多小时时间
内，未发现有巡检人员经过该部位巡检，未及时发现火情最终导致初起火灾扩大。
3.10 月13 日中午，湖南安装输煤保洁人员在清理煤粉时，将103B 皮带尾部的部份煤粉扫入下料管、
安全第一，预防为主，综合治理
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导料槽部位，而未将积存的煤粉清理出栈桥外，致使该部位存有大量煤粉。
根据以上3 点确定，输煤分厂湖南安装输煤运行项目部对输煤运行管理不到位是此次事故发生的重要
原因。
（三）导致此次事故扩大的原因
1.特消系统未具备使用条件。A60104 输煤栈桥段消防水喷淋系统没有投运，发生火灾时消防水自动灭
火系统不能投运灭火。
未投运原因：2012 年4 月20 日哈尔滨天峰消防工程公司完成气化备煤栈桥水喷淋系统和消防水幕的
施工调试工作，2012 年6 月2 日开始协调工程部进行消防母管接头工作。6 月21 日备煤栈桥601a、601b1
特消水系统投入运行，但601d、601e、601g 特消水喷淋管线没有与消防水母管连接，自动喷水因无水无法
投入运行，致使气化炉A、B 系列煤仓至A60104、A60103 段消防水喷淋系统不能投运。
为保证该系统及时投入使用，消防保卫部在检查发现该问题后，于2012 年7 月9 日、9 月13 日分别向
工程部主送了工作联系单，并于9 月18 日、10 月12 日向工程部报送了《动力区、化工区消防验收检测前
隐患整改汇总表，并在多次会议上提出该问题，敦促有关部门解决；哈尔滨天峰消防工程公司也于8 月28
日、9 月18 日分别向工程部递交了《动力区、化工区消防验收检测前隐患整改汇总表，但该问题直至现在
没有解决。
3.由于备煤栈桥上煤粉过多，所以设计的报警方式为差定温缆式线型感温探测器（探测温度为83c°），
该探测器主要用于皮带周围1 米范围内的防火保护，皮带上方由特殊消防水喷淋系统进行灭火保护（保护
温度为68 c°）。2012 年10 月17 日晚21 点43 分15 秒气化界区区域机收到来自备煤皮带感温电缆的第一
个火警同时数据发送到消防主机处。控制器在接到火警后立即联动了601g 水幕系统及喷淋系统。但是由于
消防主管网没水，水幕及水喷淋系统无法正常投入使用，致使火灾扩大。
（四）影响火灾扑救的原因
1.气化厂房及104 栈桥因不具备安全越冬条件，气化分厂于10 月2 日对其进行泄水防冻处理。在消防
队到达火场后，气化分厂安全员王波、张龙海组织班组运行人员立即打开了气化一系列东南角的井内阀门
及检查附近地上消火栓，由于水压过低，无法满足灭火需要；
2.10 月9 日，气化分厂在维修消防水界区阀时，由调度室通知环境分厂去现场处理，将纬四路上的消
防水管线阀门关闭，阜新工程公司负责对气化界区阀进行维修，于10 月13 日维修完毕后通知气化分厂运
行班长于伟东，但气化分厂未及时通知调度室恢复供水，调度室也未询问气化分厂界区阀的维修进度及何
时可以恢复供水，导致气化界区及纬四路靠近气化厂房一侧的地上栓全部停水，为消防车供水灭火带来严
重影响。
三、防范措施：
（一）认真落实岗位责任制。对设备必须坚持巡回检查，禁止设备上积煤积粉。
（二）输煤系统桥架积粉应定期清扫，并落实岗位责任，每周组织检查一次。
（三）加强消防设备检查、维护和定期试验，确保消防设备完好备用。
（四）定期开展消防安全培训和应急预案演习，提高员工应对火灾“四个能力”。
（五）燃用高挥发份的煤种，对输煤系统要更加强监视，上完煤后，对系统采取水冲洗措施消除积粉。