2016年2月15日20时30分左右，位于四平市梨树县郭家店镇晨辉社区（鼎旺小区）的太平洋洗浴中心发生一起较大火灾事故，共造成５人死亡。

　　（一）事故基本情况
　　1.事故单位及建筑结构情况
　　梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心，位于梨树县郭家店镇晨辉社区，总建筑面积为747.14平方米，共四层，整体建筑为框架结构。一层建筑面积184.5平方米，二层建筑面积184.5平方米，三层建筑面积183.03平方米，四层建筑面积195.11平方米，其中四楼建有缓台一处，各楼层之间靠楼梯连通，一层主要功能为男浴区；二层主要功能为女浴区和汗蒸房，配套有女更衣室、玉石房，汗蒸房配套有电热炕、电热墙；附属设施有茶水间（内部有配电箱）；三层主要功能为休息大厅和客房，配套有水吧和卫生间；四层主要功能为客房和办公室，共设有客房5间、办公室1间、厨房1间。
　　2．起火楼层情况
　　起火楼层位于洗浴中心二层。洗浴中心二层东北侧为汗蒸房，西侧设置女浴区，包括更衣室、浴池区。汗蒸房和女浴区更衣室中间设置配电室。汗蒸房和更衣室分别与配电室顶棚连通。汗蒸房内四周为电热墙（内设有碳纤维发热线），墙上设有4个照明灯；汗蒸房内西侧设有电热炕（内铺设有碳纤维发热线），汗蒸房地面为地砖，地砖下同样铺设有碳纤维发热线。
　　3．装潢情况
　　该洗浴中心整体装潢工程由公主岭市浩然之家装潢有限公司公司承包。其中，汗蒸房装潢由浩然之家装饰转包给伊通县李杰，汗蒸房发热线由公主岭东升暖阳电采暖提供（老板宋东生）。汗蒸房发热墙布置层次：墙面--挤塑板--铝箔反射膜--碳纤维发热线--木龙骨--竹帘。

　　（二）事故发生经过及应急救援情况
　　2016年2月15日20时26分左右，太平洋洗浴中心老板王淑苹，在洗浴中心一楼发现有烟从二楼下来，随即呼喊“着火了，救人”，立刻安排员工常占军去拉总电闸，之后王淑苹向楼上跑，准备疏散人群，同时告诉一楼吧台的员工李春凤拨打119报警电话，常占军跑出浴池，绕到浴池楼后面，将浴池的总闸拉下来。此时，二楼女浴区人员尚在洗浴。
　　20时30分，梨树县消防大队值班室接到报警：位于郭家店镇的太平洋洗浴发生火灾。值班领导教导员仵红军立即命令郭家店消防中队出动实施灭火救救援。
　　20时37分，郭家店中队消防官兵到达现场。经侦察发现，起火部位位于洗浴内部，烟雾较大，有人员被困。现场指挥员命令现场参战官兵成立3个攻坚组，其中２组实施救人，1组实施灭火，同时将现场情况向梨树县消防大队和四平消防支队进行了报告，梨树县消防大队立即调动梨树消防中队两台城市主战车和一台云梯车前往郭家店增援。
　　20时51分，攻坚组在二楼女浴抢救出5名人员，送往医院救治，其中1人经抢救无效后死亡。21时20分，明火被彻底扑灭。截止2月16日2时，其余4名伤者经医院全力抢救无效后死亡。此次火灾事故共造成5人死亡，过火面积367.53平方米，直接经济损失500余万元。

　　（三）事故发生原因和事故性质
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查看视频监控录像、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证等方式，认定了事故发生的原因。
　　1.技术鉴定情况
　　（1）经四平市、梨树县两级公安局刑警部门现场勘察、外围调查，排除人为纵火可能。同时，经梨树县公安局法医尸检确定，五名遇难者均为窒息死亡。
　　（2）经吉林省睿诚建筑工程检测有限公司进行建筑材料及制品燃烧性能分级试验检测，该洗浴中心所用保温材料（挤塑板）为B2级中的D级材料（即可燃材料）。所用外装饰材料（竹帘）为易燃材料。
　　（3）经调查组调查，该中心所用温控器为沈阳市鑫源电器有限公司生产的BT8000—B型大功率汗蒸房综合控制箱，该产品为合格产品，施工过程按照温控器安装说明书进行安装。该温控器共有3个探头，每个探头分别测量地面、空间温度和墙面温度。该洗浴中心使用的发热线为北京恒盛康源电气科技有限公司生产的F24K碳纤维发热线。
　　（4）事故调查组现场提取了照明灯具的电线和碳纤维发热线连接的电线，送公安部消防局沈阳火灾物证鉴定中心进行了检测。经技术鉴定未发现金属融化痕迹。
　　2．火灾现场勘察情况
　　该洗浴中心一层为大厅和男浴区，洗浴中心东南角设置敞开式楼梯间，楼梯间墙面及楼梯扶手烟熏、碳化痕迹二层处最重，向上、向下逐渐减轻。洗浴中心二层东北侧为汗蒸房，西侧设置女浴区，包括更衣室、浴池区。汗蒸房和女更衣室中间设置配电室。汗蒸房和更衣室分别与配电室顶棚连通。汗蒸房正对楼梯口，烟熏、碳化严重。配电室烟熏痕迹明显。楼梯间西侧女浴区更衣室内南侧和西侧布置一排衣柜，东侧放置一张浴床，更衣柜烟熏痕迹较轻，经证实有五名被困人员是从女更衣室抢救出来的。女更衣室顶棚塑料膜吊顶部分融化脱落搭地，搭地部分塑料膜原在顶棚一面烟熏痕迹明显，原在更衣室一面无烟熏痕迹。女浴区烟熏痕迹较轻。
　　3.事故发生的直接原因
　　太平洋洗浴中心汗蒸房北侧墙面西北侧碳纤维发热电缆长时间工作产生局部热聚集，烤燃周边竹帘，引燃挤塑板和木楞等易燃可燃物造成火灾。在女浴室内，由于大量的有毒烟气瞬间进入室内，造成了人员无法自救，从而导致窒息死亡。
　　4.事故发生的间接原因
　　（1）梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心法人王淑苹，私自伪造安全消防合格证明，并违规更改房屋结构和用途。各项安全生产制度严重缺失，日常安全管理混乱，无安全管理人员，安全隐患长期存在。
　　一是梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心私自将居住用途的3、4层改为休闲娱乐用途的人员聚集场所。
　　二是日常管理不规范，消防安全防范意识淡薄。梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心日常安全管理不规范，没有配备相应的安全管理人员和制定消防安全制度，没有制定消防应急预案；没有组织员工进行应急演练和消防安全培训教育；员工对安全消防知识不熟悉、不掌握，消防安全意识匮乏。
　　三是聘用电工安全意识淡薄，没有认真履行岗位安全职责，没有进行隐患排查，导致隐患长期存在。
　　（2）公主岭市浩然之家装饰装潢有限公司，缺乏安全意识，在没有经过住建、消防等相关职能部门对原居住用途的房屋更改为人员密集的经营场所进行设计、审批、验收的前提下就违规施工改造。在装修时没有正确安装碳纤维发热电缆。
　　（3）梨树县消防大队和郭家店镇派出所落实消防法规政策不到位，消防监管不力。
　　一是郭家店镇派出所落实消防法规政策不到位，消防日常监管不力。没有认真贯彻执行消防安全重点单位界定标准要求，未及时准确上报梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心相关信息，导致梨树县消防大队将应定为二级消防安全重点单位管理的梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心错定为三级管理。没有认真履行消防日常监管职责，未能及时发现和纠正梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心更改扩大房屋用途的消防隐患。
　　二是梨树县消防大队执行消防法规政策不严格，日常消防监管有漏洞。一是未严格执行《吉林省消防安全重点单位界定标准》，未将二级消防安全重点管理单位梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心纳入监管范围；二是对梨树县郭家店镇派出所日常消防监督检查、培训指导不到位；三是对梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心的有关信息掌握不准，底数不清，没有及时排查出梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心存在的重大消防安全隐患。
　　三是梨树县公安局对梨树县消防大队和郭家店镇派出所消防安全工作指导督促不到位。一是对本辖区内针对人员聚集场所的消防安全专项治理工作督导不力，流于形式。二是对梨树县消防大队未将二级消防安全重点管理单位的梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心纳入监管范围及时发现和纠正；三是对郭家店镇派出所消防安全监管工作疏于指导督促。
　　（4）地方政府安全生产属地责任落实不到位。
　　一是郭家店镇晨晖社区，宣传国家有关安全生产法律法规及上级文件要求不到位，安全生产网格化监管落实不力，失控漏管，没有履行属地监管职责。
　　二是郭家店镇安监站，贯彻落实国家有关安全生产法律法规及上级文件要求不力，日常安全检查、专项治理不认真、不彻底，检查中未能发现太平洋洗浴中心存在的安全隐患，网格化监管不落实。
　　三是郭家店镇政府，对在本辖区内的监管对象信息掌握不准、底数不清，上下信息沟通不畅。宣传贯彻落实国家有关安全生产法律法规及上级文件要求不到位，安全生产属地监管责任落实不到位，网格化监管落实不到位。
　　四是梨树县委、县政府，贯彻落实公安消防安全生产法法律法规及国家相关政策不到位，履行安全生产属地监管职责不到位，对洗浴等人员聚集场所的安全监管工作不重视，未能有效督促指导公安、消防、安监等部门严格履行有关职责，对梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心2、3级的消防界限划分错误未能及时发现并予以纠正，对相关部门执法监督检查不到位，对长期存在安全事故隐患和管理混乱的梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心没有及时发现并督促整改等问题失察。
　　经调查认定，梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心“2.15”火灾事故是一起较大生产安全责任事故。

　　（四）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
　　根据《安全生产法》的相关规定，四平市安监局对负有主要责任的梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心等单位及相关事故责任人进行了行政处罚。
　　1.对梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心处以罚款人民币100万元的行政处罚。
　　2.建议移送司法机关依法处理人员
　　王淑苹，梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心法人代表，私自违法伪造消防合格证明；无视安全生产法律法规，为追求经济利益，违章指挥，强令冒险作业，没有认真履行安全生产职责，导致发生死亡5人的火灾事故。在此次事故负主要责任，建议移送司法机关依法处理。
　　常占军，梨树县郭家店镇太平洋洗浴勤杂工，负责电器维护，没认真履行岗位职责，没有认真进行隐患排查，在多次发生险情后，没有认真执行隐患排查治理程序，没有对相关设备进行维护和检测，在此次事故中负直接责任，建议移送司法机关依法处理。
　　韩金奎，郭家店镇公安派出所副所长，没有认真落实消防监督工作职责，将太平洋洗浴中心由二级列管单位划为三级列管单位，对太平洋洗浴中心长期未建立消防档案的违法行为没有及时依法处置，对事故的发生负有主要领导责任。建议移送司法机关依法处理。
　　迟 伟，公主岭市美奥装修公司经理，原公主岭市浩然之家装饰装潢有限公司的实际控制人，是该洗浴中心装修的总承包人，擅自将装修工程承包给没有资质的个人。建议由司法机关调查处理。
　　李 杰，伊通县鑫溢电采暖商店老板，太平洋洗浴中心装修过程中，负责装修整个汗蒸房，涉嫌无证施工，使用不具备消防等级的装潢材料，建议由司法机关调查处理。
　　3.建议给予撤职处分的人员
　　杨 超，郭家店镇主管安全生产副镇长，贯彻落实国家有关安全生产法律法规及上级文件要求不力，对安全生产工作重视不够，督促检查不到位，检查中未能发现太平洋洗浴中心存在的安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予撤职处分。
　　刘永凯，郭家店镇党委委员，郭家店镇公安派出所所长，镇党委分工中分管消防工作，负责郭家店派出所全面工作，履行公安派出所所长消防监督职责不到位，督促整改火灾隐患工作落实不到位，未能纠正将二级列管单位太平洋洗浴中心划为三级列管单位的错误，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予撤职处分。
　　王长征，郭家店镇安监站长，贯彻落实国家有关安全生产法律法规及上级文件要求不力，日常安全检查、专项治理不认真、不彻底，检查中未能发现太平洋洗浴中心存在的安全隐患，网格化监管不落实，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予撤职处分。
　　4.建议给予其它党政纪处分的人员
　　遇 斌，梨树县公安局副局长，分管消防工作，对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、行政记过处分。
　　李真宏，郭家店镇党委书记（2015年10月以前为镇长），贯彻落实国家有关安全生产法律法规及上级文件要求不力，督促指导镇安监站等部门落实日常安全检查、开展安全专项治理工作不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政记大过处分。
　　张伟民，郭家店镇公安派出所原副所长，在任职期间未能发现太平洋中心存在的火灾隐患，在装修过程中间监管不力，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政记大过处分。
　　孙凤伟，梨树县公安消防大队大队长，负责公安消防大队的消防监督工作，对派出所消防工作培训指导不到位，在调查摸排结果审核中没有发现太平洋洗浴被划为三级列管单位的错误，对事故发生负有重要领导责任，建议由消防系统党委依据有关规定给予党政纪处分。
　　仵红军，梨树县公安消防大队教导员，2015年1月由梨树县公安消防大队大队长改任现职，在任大队长期间，组织消防监督检查工作不力，未能发现2014年郭家店太平洋洗浴中心装修、开业期间存在的违法行为，对事故的发生负有重要领导责任，建议由消防系统党委依据有关规定给予党政纪处分。
　　王善彬，梨树县副县长，2015年12月7日开始分管公安、消防、安全生产工作，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、行政记过处分。
　　刘跃昌，郭家店镇镇长（2016年1月前为镇委副书记），未认真履行安全生产监管职责，组织指导全镇安全生产工作不力，日常安全检查、专项治理不认真。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、行政记过处分。
　　蔡福霞，郭家店镇晨晖社区主任，对安全生产工作重视不够，督促检查不到位，对太平洋洗浴中心安全生产情况了解不够细致。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、行政记过处分。
　　刘本帅，郭家店镇公安派出所管片民警，在工作中对于太平洋洗浴被错划为三级列管单位的事实没有坚持原则，没有向上级公安机关反映，对太平洋洗浴中心长期未建立消防档案的违法事实未能采取有效措施，消防监督工作落实不到位，对事故的发生负有领导责任，建议给予党内警告、行政记过处分。
　　于 进，郭家店镇城建分局副局长，贯彻落实国家的法律法规不坚决，未能及时取缔太平洋洗浴中心的非法建筑，执法不力。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、行政记过处分。
　　常占民，郭家店镇城建分局局长，未认真履行职责，对违建工作监管不到位，对太平洋洗浴中心的违建行为失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、行政记过处分。
　　刘淑英，郭家店镇晨晖社区委员，宣传国家有关安全生产法律法规及上级文件要求不到位，安全生产网格化监管落实不力。对事故的发生负有领导责任，建议给予党内警告、行政记过处分。
　　孙亚秋，郭家店镇晨晖社区委员，宣传国家有关安全生产法律法规及上级文件要求不到位，安全生产网格化监管落实不力。对事故的发生负有领导责任，建议给予行政记过处分。

　　（五）事故防范和整改措施
　　近几年涉及建筑保温材料的火灾事故时有发生，特别是上海市静安区公寓大楼“11.15”特别重大火灾事故和河南平顶山“5.25”特别重大火灾事故教训十分惨痛，为此各单位必须按照《建筑材料及制品燃烧性能分级》（GB8624—2012）和《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）标准，对已建成的建构筑物使用建筑保温材料燃烧性能进行地毯式清查，确认燃烧性能等级，加大对建筑保温材料使用及钢结构彩板、轻体房、活动板房耐火等级的监督，严禁使用不符合燃烧性能要求的建筑保温材料。
　　四平市安监局在事故发生后，对梨树县郭家店镇太平洋洗浴中心等单位提出了如下防范事故重复发生的措施：
　　1.突出重点行业领域，全方位开展安全生产大检查
　　梨树县政府要围绕省、市百日安全专项整治行动总体工作部署，结合季节和辖区特点，深入开展重点行业和领域安全专项整治，通过明查暗访、组织专家检查、企业员工日常自查等方式和途径，及时全面彻底地排查企业各类安全生产隐患和存在的各种安全问题，强化安全措施，及时消除各类隐患，解决存在的问题，堵塞安全漏洞。不符合安全条件，坚决不准投入生产和运行。特别是要针对辖区内的洗浴、网吧、商场养老院等人员密集场所的现状，深入摸排，准确掌控，督导公安消防部门依法履行对消防重点单位日常监督检查职责，加大隐患排查力度。梨树县政府和郭家店镇政府要加强对消防大队和派出所的组织领导和统筹协调，确保消防安全工作无缝衔接，要加强对派出所等一线民警消防法规和业务知识的培训，切实提高发现隐患、消除隐患的能力和水平。
　　2. 出台国家标准或行业标准，从源头上预防事故
　　由于国家和相关行业管理部门没有汗蒸房装修的相关标准，给事故调查处理带来相当程度的阻碍。建议相关行业管理部门尽早研究制定出台汗蒸房在施工资质，用料材质、铺设工艺等方面的国家标准或行业标准，建立健全审查审批制度，从而形成统一标准，从源头预防事故，消除隐患。