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最新事故调查与根源分析技术

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上一篇：中毒窒息事故案例

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新版事故调查与根源分析

备注：1
课程目录
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03 May 2024

一
事故引发机制

二
如何开展调查

三
如何进行根源分析

事故报告与跟踪整改

四
备注：2
第一篇 事故引发机制（事故调查基础）
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03 May 2024
备注：3
1.从何着手
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03 May 2024
1）事故发生后的第一时间：首先是提供应急响应、保护生命安全、弄清到底发生什么事情，以便采取有效措施防止事故损失扩大。

2）事故调查与分析
    误区1： 找责任人。事故的发生往往不仅仅是某个人的过失； 
    误区2： 拍脑袋。事故调查需要进行系统的分析，不是猜谜语；
    误区3： 仅调查大事故。对小事故的调查与纠正可以预防大事故。

备注：4
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03 May 2024
对你来说，什么是事故，什么是事件？
让我们头脑风暴一下
学者、专家、标准等有不尽相同的描述
把你的答案写在告示贴上

备注：5
1.1术语和定义
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03 May 2024
1）事故（Accident/Incident）
        事故是导致人身意外伤害、死亡或财产损失的一系列事件。(美国国家安全委员会，National Safety Council 2001, viii) 这里将“accident”和“incident”统称为“事故”。

2）险情（Near Miss）
         险情，也叫“未遂事故”，是指存在潜在可能导致人员伤害、死亡或财产损失的系列事件。
备注：6

事故

未遂事故

事故隐患

事件
1.1术语和定义
备注：7
1.1术语和定义（续1）
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03 May 2024
3）事故调查（Incident Investigation）
         事故调查是试图找出导致或可能导致人员伤害、死亡或财产损失所发生的系列时间事件链的系统过程，以便进一步分析事故原因，并且制定整改方案。
       “事故调查与根源分析”6个基本步骤：
                  第1步：收集证据 
                  第2步：找出关键起因
                  第3步：根源分析
                  第4步：确定整改建议
                  第5步：完成事故调查与根源分析报告
                  第6步：跟踪整改进展
备注：8
1.1术语和定义（续2）
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03 May 2024
4）证据（Evidence）
         证据是可以用来揭示事故真相的任何东西。通常将证据分为4类（简称“4P”证据）：
              物证（Physical Evidence）
              人证（People Evdence）
              文件（Paper Evdence）
              照片（Photograph or Picture Evdence）。
5）时间事件链（Timeline）
         随着收集的证据越来越多，就可以将事件和状态按照时间先后顺序进行分类编排，建立以发生时间为顺序的事件链，简称“时间事件链”。
         在事故调查的初期，调查人员的目的就是重建时间事件链，整理各项证据、事件和状态之间的顺序关系。

备注：9
1.1术语和定义（续3）
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03 May 2024
6）关键起因（Critical Factor）
         关键起因是指在事故的“时间事件链”中，触发事故的关键事件或状态，也称“关键因素”。
         比如：化工厂的某个生产分离器液位超高，导致可燃气体泄漏和爆炸。”生产分离器液位超高”可以作为一个关键起因。

7）根源分析（Root Cause Analysis）
         根源分析（RCA）是根据现场调查所收集的证据或信息，在识别出“关键起因”后，针对每个“关键起因”利用《根源分析》挂图和相关技术方法来分析引发事故的直接原因、间接原因和系统原因（即：管理系统缺陷或改进空间，也称根本原因）。
备注：10
1.1术语和定义（续4）
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03 May 2024
8）整改措施（Corrective Actions）
         整改措施即在分析原因的基础上针对直接原因制定纠正或补救行动，针对间接原因和系统原因制定预防措施。整改措施分为：
立即纠正措施：
作业现场
工具和设备
中期整改措施：
人员培训与沟通
程序、标准与方针（简称PSP）
长期预防措施：
工艺技术与流程
管理系统要素
备注：11
1.2为什么要进行事故调查
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03 May 2024
1）预防事故
        事故调查其价值在于发现管理系统、程序与执行、员工行为与设备状态等各个管理层面的缺陷，补充和完善现有风险管理的不足或漏洞。

事故调查与
根源分析
风险
管理

作业安全
备注：12
1.2为什么要进行事故调查（续）
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03 May 2024
2）减少损失
         
事故损失冰山图
备注：13
1.2为什么要进行事故调查（续）
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03 May 2024
3）遵法
         另一方面，必须进行事故调查，以遵守政府法律法规的要求，确定全部事故造成的损失费用，界定对相关人员或组织的赔偿责任。通过各种渠道，分享经验教训，提高全民安全意识。
         
备注：14
1.3事故报告与管理要求
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03 May 2024
1）必须报告一切事故
         所有事故，包括死亡事故、伤害、环境污染、财产损失、险情等，都应该及时报告。如果不报告，就不可能进行事故调查。对于企业而言，必须制定相关的安全政策与制度，在员工培训中应详细说明如何正确和系统地报告事故、时间或小的险情类事件。

死亡事故、伤害、环境污染、财产损失类事故必须在规定的时间内上报。
对于险情和隐患类小事件，鼓励员工报告，建立激励机制，让员工个人对报告事件没有任何畏惧或其他的担心

备注：15
1.3事故报告与管理要求（续）
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03 May 2024
2）鼓励员工报告事故
         鼓励员工报告事故应该是安全奖励机制的一个主要组成部分。每个公司都应建立鼓励员工安全行为的奖励机制，但是，并不是所有的机制都真正能起到激励作用。
          有时，不当的激励机制反而会导致员工瞒报事故，因为每个员工都希望争取获得某种鼓励，而担心影响奖金或其他物质奖励。

备注：16
1.4确定事故调查级别
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03 May 2024

事故等级	事故调查的类型
险情	    险情范围从潜在的轻微事故到潜在的灾难性事故。应将险情类事件的报告以简明表格的形式存档，确定它的起因，提出整改方案。
轻伤或急救类小事故	    调查、询问当事人和证人，确定起因，提出整改方案建议，将事故以简明表格的形式存档。
重伤及一般事故	    调查、询问当事人和证人，利用《根源分析》表进行根源分析，确定事故原因，提出整改方案，并提交简明的事故调查报告，文件存档。
重大特大伤亡类事故（死亡。群伤或重大财产损失）	    组成事故调查小组进行彻底调查：询问当事人、目击证人和其他员工；应用分析技术，进行根源分析确定事故原因，提出整改方案建议；提交全面的书面事故调查和根源分析报告，文件存档。
事故分类与调查要求
备注：17
1.4确定事故调查级别
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03 May 2024
中海油天津分公司事故严重程度分级
严重程度
类别	人员伤害及职业健康事故	环境污染	财产损坏、过程损失或作业中断	社会影响	潜在高风险
A级事故	3人以上死亡；
10人以上重伤	10吨以上溢油	直接经济损失￥1000万元以上	引起国际主流媒体关注	
B级事故	1至2人死亡；
3至9人重伤	1吨至10吨溢油；
超过危化品泄漏或遗失。	直接损失￥100万至￥1000万	引起国家主流媒体关注	可能造成A级事故的未遂事件
C级事故	未达到B级的人员损失工作日伤害	0.1至1吨溢油；10至危化品泄漏或遗失；放射性物质泄漏或遗失。	直接损失￥10万至￥100万	引起省级主流媒体关注	可能造成B级事故的未遂事件
D级事故	未造成损失工作日的可记录伤害事故	0.01至0. 1吨溢油；
1至危化品泄漏或遗失。	直接损失￥1万以上￥10万以下	——	可能造成C级事故的未遂事件
E级事故	D级以下的简单医疗处理、未遂事故	0至0.01吨溢油；
0至危化品泄漏或遗失。	直接损失￥1万以下	——	可能造成D级事故的未遂事件
注：当C级以上事故满足2项以上条件时，事故等级上调一级。
备注：18
1.4确定事故调查级别
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03 May 2024
事故调查级别	适用范围	调查实施
上级部门调查	严重程度是A/B级的重大事故	由外部调查组实施 (或上级委托，由天津分公司实施)
公司级调查	严重程度是C级的事故或潜在严重性是B级的事件	由质量健康安全环保部或公司指定的单位/部门实施；质量健康安全环保部原则上负责组织调查单次造成2人重伤以上的事故
所属单位级/部门级调查	严重程度是D级的或潜在严重性是C级的事件	由各所属单位及机关部门实施或授权现场设施负责人实施
现场级调查	严重程度是E级或潜在严重性是D级的事件	现场设施负责人实施
事故调查级别的划分
备注：19
1.5成立调查小组
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03 May 2024
1）决定由谁进行事故调查
         通常，企业内部的事故调查，根据严重程度可以委任班组长、主管（或称监督）、部门经理或更高层的管理人员来负责。他们熟悉员工的工作和岗位职责，但应避免有小团体或个人的袒护心理。
          安全专业人员可以组织领导调查，但是，他们必须非常熟悉某项工作的具体操作流程。安全专业人员最好是协助事故调查人员进行调查与分析，但不担任调查组长，协助分析和发现系统原因和管理缺陷。政府机构负责的调查应根据相关法律及规范性文件来组件事故调查小组。

备注：20
1.5成立调查小组
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03 May 2024
2）调查小组成员组成
         通常的做法是指定一名事故调查组长，小组成员数量根据事故的复杂程度而定。可以邀请相关方面的专业人员或专家，每人负责一个方面。对于企业内部的事故调查而言，通常一个调查小组至少应包含下列人员：

组长：由熟悉该项作业类的管理层代表或外部相关人员担任
          成员1：事故根源分析专业人员或专家，通常是安全专业人员
          成员2：了解该项作业的专业技术人员1-2人或专家
          成员3：其他特殊专业人员和事故调查根源分析的培养对象等
         
备注：21
1.5成立调查小组
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03 May 2024
3）小组行动计划
         
备注：22
2 事故致因理论
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03 May 2024
为了正确地进行事故根源分析，事故调查人员必须了解事故是如何发生的。
几种流行的事故致因理论：
海因里希多米诺骨牌理论
事故多重起因理论
Haddon矩阵理论
Reason瑞士奶酪模型
这些理论本身也在不断发展之中，且各有侧重。事故调查人员选择哪一个理论或方法进行分析，取决于相关人员对某种方法的认识和理解。
         
备注：23
2 事故致因理论——2.1骨牌理论
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03 May 2024
1）海因里希多米诺骨牌理论
         海因里希的《工业事故与预防》首次出版与1931年。海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件及其连锁过程，即：

（1）人员伤亡的发生是事故的结果。
（2）事故的发生是由于：人的不安全行为或物的不安全状态。
（3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的失误与过错造成的。
（4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。
备注：24
2 事故致因理论——2.1骨牌理论
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03 May 2024
在海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括5个因素：
（1）遗传及社会环境：遗传因素及环境是造成人的性格上缺点的原因，遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。
（2）人的缺点：人的缺点是产生不安全行为或物的不安全状态的原因。
（3）人的不安全行为或物的不安全状态：所谓的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的行为，或物质的状态，它们是造成事故的直接原因。
（4）事故：事故是使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。
（5）伤亡：直接由于事故而产生的人身伤害。

备注：25
2 事故致因理论——2.1骨牌理论
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03 May 2024
在《工业事故与预防》中，海因里希还通过分析5000起工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出了著名的“伤亡事故金字塔” ：         
300
无伤害及未遂事故
29 
轻伤事故
1
死亡或
重伤事故
海因里希“伤亡事故金字塔”
600
险情（无伤害损失）
24,000 
不安全行为
30
轻伤
10 
重伤
1
死亡
博德及安全咨询机构对各类事故的统计结果
备注：26
2 事故致因理论——2.1骨牌理论
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03 May 2024
2）博德骨牌理论
          Brid 和 Loftus 则从管理理论和损失控制的角度进一步对海因里希的骨牌模型进行了修订。“博德骨牌模型”也称“损失起因模型”。
Brid 和 Loftus事故致因多米诺骨牌模型
备注：27
2 事故致因理论——2.1骨牌理论
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03 May 2024
 “损失起因模型”的每一个骨牌显示了事故环节的一个步骤：

缺乏控制：系统缺陷，包括未建立和遵守相关法规及标准
基本原因：是引发事故发生的个人和工作因素
直接原因：是事故发生时存在的不安全行为和状态
事故：即实际发生的事情，发生了什么
损失：即事故导致的人身伤害或财产损失
备注：28
2 事故致因理论——2.1骨牌理论
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03 May 2024
事故调查的目的和作用正是要通过一发生的事故损失，发现找出直接原因，分析根本原因，纠正管理系统缺陷，从而消除事故的根源。

直接起因
不安全行为或不安全状态
引发事故

事故
接触危险能源或物质
损失
人、环境、财产、生产、声誉等

事故调查与根源分析

系统原因
程序不妥或未被遵守

缺乏控制 
管理系统的缺陷
事故起因和事故调查模型
备注：29
2 事故致因理论——2.1骨牌理论
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03 May 2024
3）不安全行为和不安全状态
         安全行为和不安全状态最终逐步发展为独立的理论：为避免事故，必须首先消除不安全行为和不安全状态；为调查事故，必须确定导致事故的不安全行为或不安全状态。
损失起因模型中事故的直接原因
不安全行为
未经许可的情况下操作设备
忽略发出的警告
忽略安全措施
以不恰当的速度操作
安全器材不能正常操作
移动安全设备
使用有缺陷的设备
完全忽略穿戴个人防护用品
不正确的装载
不正确的摆放位置
不正确的吊装
对正在运行的设备进行维修
工作时嬉戏
受酒精或其他药物的影响	不安全状态
不适当的防护和隔离
保护设备不足或使用不当
有缺陷的工具、设备或材料
行动受堵塞或限制
不适当的警告系统
易燃易爆危险品
杂乱的作业场所
噪音暴露
辐射暴露
高温
照明不足或过度
通风不足

备注：30
2.2 事故多重起因理论
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 Slide 31
03 May 2024
事故的发生通常不止一个原因，很少是由于一次行为或某一个状态因素所导致。“事故多重起因”理论扩展了骨牌理论和不安全行为和状态的概念；显示了每个事故通常是由许多行为、许多状况及许多类型的原因所致。
多重起因理论与分析技术和国外许多政府机构使用的事故致因理论相一致，如美国能源部“管理疏忽和风险树根源分析”中提到：
   “在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。”

备注：31
2.2事故多重起因理论
Version
 Slide 32
03 May 2024
找出导致事故的所有原因是解决存在问题和预防更多事故发生的关键。如果事故调查人员只分析“行为和状态”，可能会漏掉很多较深层次的问题。
美国著名安全专家Dan Peterson 对这个原理进行了讨论：
   “今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状态。”（Peterson 1978,16）

备注：32
2.2 事故多重起因理论
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 Slide 33
03 May 2024
在Dan Peterson 的十大安全原理中，还有相关的理论描述：
             原理1：系统根源：员工不安全行为、工作环境中不安全状态和事故的发生，都是安全管理系统存在缺陷的表现/征兆。
             原理6：起因控制：不安全行为的起因是可以识别和进行分类的；许多分类涉及到工作压力（如工作量超负荷，或人员能力与工作不匹配）、诱导或判断错误；所有起因都是可以控制的。
             原理7：环境与行为：大多数情况下，不安全行为是人们的习惯行为，是人们对环境产生的反应。安全管理的工作就是要改善导致不安全行为的环境，从而减少或消除不安全的行为。

备注：33
2.2事故多重起因理论
Version
 Slide 34
应用传统的事故模型进行事故调查与分析：
   不安全行为：
              一个员工使用有缺陷的梯子。
    不安全状态：
               梯子有缺陷。
    整改方案：
               停止使用有缺陷的梯子
（尽管这确实是必要的行动措施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。
应用多重起因理论调查事故：
员工为什么使用有故障的梯子？
梯子为什么有故障？
是否采取了任何维护或检查？
为什么检查时没有发现梯子有故障？
是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？
为什么这个员工未受过培训？
工作中是否履行了工作安全分析？
监督是否了解到该项工作和设备是否安全？
是否有如何停止使用设备要求？
员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停止工作？
  这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括直接原因、间接原因和管理上的系统原因。
多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较
备注：34
2.3 Haddon矩阵理论
Version
 Slide 35
03 May 2024
Haddon矩阵理论是1972年由美国原交通局长William Haddon提出的。改理论通过图表的方法说明事故原因和伤害阶段的管理。它涉及事故及其原因的多位空间，是变更分析的理论基础。
在Haddon矩阵理论，事故有3个阶段：伤害前、伤害中、伤害后。

因素	因素	因素	因素
	人	设备	环境
伤害前	工作的时间压力（快速工作）	带油的靴子	下雨
伤害中	在梯子上滑的脚和手	地面的距离
（掉落距离）	滑的梯子
伤害后	冲击	梯子落在人的身上	由于下雨，应急医疗反应迟缓
Haddon矩阵
备注：35
2.4 Reason瑞士奶酪模型
Version
 Slide 36
03 May 2024
在Reason瑞士奶酪模型中，“潜在失效（或状态）”主要是由于最高层的错误决策与管理失误。这些潜伏的失效不断传递到组织的中下层，削弱系统的防护功能并转变为“显性失效”。
瑞士奶酪模型（James Reason，1990，2006）
显性失效
潜伏状态（失效）
伤害
Harm
危险源
备注：36
2.4 Reason瑞士奶酪模型
Version
 Slide 37
03 May 2024
在Reason瑞士奶酪模型的基础上，并结合对医疗系统人因失效的研究，James Reason在1993年提出了“病原体”模型。
他认为组织的系统好比人的身体，组织的系统是在体内培育“病原体”的温床。这些病原体就好比“潜伏失效”。正如人的生理免疫系统一样，正常情况下病原体处于休眠、积聚或其他的病原体（潜伏失效）相结合的状态，一旦某种因素引发“显性失效”（例如不安全行为），突破系统的防御，引发疾病（事故）的发生。
James Reason的“病原体事故引发模式”认为病原体侵入系统的两种途径是：
组织与管理的因素导致“潜伏失效”（例如：高层决策失误）；
个体因素引发“显性失效”（例如：生理或行为的征兆）
备注：37
2.4 Reason瑞士奶酪模型
Version
 Slide 38
03 May 2024
从James Reason的“病原体事故模式” 可以发现，事故的引发包括五个基本要素：高层的决策；作业现场的管理；技术、劳工和资源状态；涉及人、物料和技术的作业活动；防护措施。
James Reason 病原体事故模型
最高决策者
现场实施
技术、劳工和
资源状态
人、物料和
技术的作业活动
防护设备
及措施
最高决策者
现场实施
技术、劳工和
资源状态
人、物料和
作业活动
防护设备
及措施
潜伏失效
潜伏失效
潜伏失效
显性失效
显性和潜伏失效
损失
事故
组织的病原体
系统的病原体
个体的病原体
来源
职能部门
类型
状态
不安全行为
征兆
备注：38
第二篇 如何开展调查
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 Slide 39
03 May 2024
备注：39
3 六大步骤——3.1全过程
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 Slide 40
03 May 2024
第一阶段：调查阶段 
                 第1步：收集证据 
                第2步：找出关键起因 
第二阶段：分析阶段 
                第3步：根源分析 （直接、间接和 系统原因） 
                第4步：确定整改建议 
第三阶段：整改阶段 
                第5步：完成事故调查与根源分析报告 
                第6步：跟踪整改进展 
根源分析
ootcause
R
备注：40
3.2有备无患
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03 May 2024
企业应制定系统的管理要求与程序或指南，以便在意外事故发生时，立即着手调查。
系统的事故调查管理要求
1.书面的事故调查要求	    关于事故报告程序、事故调查目的和事故调查程序的方针、政策、或指南。
2.应急响应计划于培训	    所有的生产厂区或设施都应制定应急响应计划，并提供必要的应急响应培训，为应急响应工作做准备，以防止事故损失的进一步扩大。
3.事故调查程序和培训	    对所有员工进行如何报告事故和险情的培训。参与事故调查的成员和监督管理人员应该接受事故调查与根源分析的技术培训。
4.事故调查工具包	    配备事故调查工具包，为调查人员开展调查提供工具和设备。它的组成可以从一个简单的表格和一部相机到全面的工具和设备配置。事故调查工具包可以让调查人员能够在发生事故时，就能利用全部工具和设备立即着手调查。
备注：41
3.3事故现场控制
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 Slide 42
03 May 2024

事故调查工具包
调查工具
警示胶带
警示锥标
卷尺
手电筒
标签
胶袋
镊子
手套（乳胶和工作手套）
个人防护用品（安全帽、安全眼镜、眼罩、安全带等）
放大镜	管理和记录工具
相机或摄像机
方格纸、铅笔、彩笔
计算器
证人目击者陈述记录表
记事本和纸夹板
证据收集卡
公司常用的事故记录表格
公司事故调查程序复印件
手提电脑等

（应根据企业的行业危害特点而准备）
备注：42
3.2有备无患
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03 May 2024
1）行动次序
    接到报告事故后。事故调查人员到达现场后的行动次序应该是：
确保自身安全
协助伤员救护
保护现场和取证
2）如何保护事故现场免遭干扰和污染？
用警戒线隔离保护区
现场拍照
尽快与应急响应人员面谈
评估证据
画一张现场图
备注：43
4 如何收集证据
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03 May 2024
人证（People Evidence）
从某个人那里得到的证据，通常表现为某证人的申明，或从面谈中获得。

物证（Physical Evidence）
与事故有关的硬件和固体材料。

照片或图片（Photograph or Picture Evidence）
能够反应现场情形或物体相对位置的任何图形图像

文件（Paper Evidence）
任何类别的与事故有关的书面的文件
证据类型（4P）
备注：44
4.2 人证与面谈技巧
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事故调查涉及的人证包括：目击者、当事人及现场应急人员等。人证通常采取自我陈述或与之面谈询问的方式来收集。
面谈技巧
   与证人面谈过程可以划分为5个步骤，简称“PEACE”:
P：计划与准备 Plan &amp;amp; Prepare
E：进入角色 Engage &amp;amp; Explain
A：谈话主体内容 Account
C：结束 Closure
E：评估 Evaluate
备注：45
4.2 人证与面谈技巧
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                      P：计划与准备 Plan &amp;amp; Prepare
准备工作：考虑本次面谈的地点、时间、随行人员、内容等，确定与谁谭、何时谈、在哪里谈。
时间：建议不要选择在刚上班时、快要下班时、午餐或午休时、刚休假回来等不利于面谈的时间点，控制时间长度。
慎重选择面谈场所：最佳的地点是让面谈者感觉轻松自如。最糟糕的地方是在监督或老板的办公室，应尽量避免在会议室、单独的房间等会对证人产生心理影响的地点。事故现场作为面谈地点也可以。
随行人员：尽量避免多个人同时与一个证人面谈，这会给证人以审问犯人的感觉。
备注：46
4.2 人证与面谈技巧
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                      E：进入角色 Engage &amp;amp; Explain
告知为什么要与他们面谈：在自我介绍后，说明面谈的目的和介绍随行人员。让面谈者出在一个放松的环境，确保他们了解面谈的目的、事故调查的目的与意义。
从一个开放式的提问而不是一个封闭式提问开始：以一个开放式提问开始，要让他们尽量详细地描述当时的情形。
备注：47
4.2 人证与面谈技巧
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                      A：谈话主体内容 Account
        在面谈开始后，逐步进入谈话的主体。事先准备好要提问的核心内容。灵活运用开放式、封闭式和5W1H式的提问方式。
        1）开放式提问：是一种让证人可以自由地用自己的语言来回答和解释的提问形式。例如：
        提问：老张，这几天忙什么呢？   
       回答：我昨天……，前天……
       技巧：用打招呼或开放式提问作为交谈的开始。
备注：48
4.2 人证与面谈技巧
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                      A：谈话主体内容 Account
        2）5W1H式提问：是管理工作中经常用到的提问方式。它对要结束问题的目的、对象、地点、时间、人员和方法提出一系列具体的问题，有助于调查人员了解当时的细节。这六个问题是：
        WHY：为什么会这样？（目的）
        WHAT：您能否说说到底是怎么回事？（对象）
        WHERE：在上面地方？（地点）
        WHO：当时还有谁在场？（人员）
        HOW：这东西是怎样做出来的？（方法）
       技巧：利用5W1H式提问交替应用，以便了解当时的细节。
备注：49
4.2 人证与面谈技巧
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                      A：谈话主体内容 Account
        3）封闭式提问：是限于在几个固定选项中选择的提问方式，简单的“是”或者“不是”就可以回答大多数封闭式提问。例如：
         提问：您吃饭了吗？   
        回答：吃了
       但是，在哪里吃的？吃的什么菜？和谁一起吃？什么时候吃的？这些信息都不知道。
       技巧：利用封闭式提问来再次确认关键细节。例如：您确定吗？
备注：50
4.2 人证与面谈技巧
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4）漏斗式提问技巧：

上午
9:00-12:00
中午
12:00-13:30
下午
13:30-17:30

以打招呼或开放式提问开始，划分时段，了解概况。提问：张师傅您昨天在忙什么呢？

针对具体时段，进行开放式提问，引入正题。提问：张师傅那您昨天上午10点在忙什么事？

针对具体事情进行5W1H式提问 ，了解细节，穷追不舍。提问：那您当时和谁在一起？在什么地方？

针对每个细节，利用封闭式提问，再次确认，澄清疑团。提问：张师傅您真的看到啦？是不是？
针对不同时段，重复类似提问技巧
备注：51
4.2 人证与面谈技巧
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调查人员在与证人面谈的过程中，应避免下列性质的提问：
引导性提问：如在交通事故中询问司机：“你当时的速度有多快？”（很明显，你在怀疑他的车速。可以换一种提问方式：您能否描述一下当时车辆行驶的状况）
声明性提问：有时候调查人员会这样发问：“由于你车速太快导致了这次事故，是不是？”（您到底是调查提问还是在判决？）
假设性提问：调查人员避免在提问的过程中提出假设，如：“如果你当时车速在40公里/小时以下，事故就不会发生。” （这不是在提问，而是在讲解答案）
备注：52
4.2 人证与面谈技巧
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面谈练习：面谈是一门技巧，而且每次面谈都不同，最好的提高方法是经常练习。下表列出了一些常用相关面谈技巧：
建立沟通
说明面谈的目的
说明事故调查的目的不是责备人
不要匆匆忙忙开始面谈
提问方式友好而专业
不要以封闭式的问题开始
让面谈者感觉到他或她是事故调查过程中的重要部分
不要定论、生气、反驳或建议
获取面谈者的工作职位、履历、教育程度、接受过的培训等信息	提问
相机或摄像机提开放式问题，以尽可能多地获得面谈者对事故的看法
具体的、有准备地提问
从每次事件中，获取明确的时间和日期
您认为是什么导致了事故？
怎样可以预防事故的发生？
以积极的口气结束面谈
真诚致谢
备注：53
4.2 人证与面谈技巧
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                                 C：结束 Closure
记录和重复重要信息：与证人确认以保证正确地记录面谈者提供的各种信息。必要时，可以要求证人对面谈的记录签字确认。
面次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈，并感谢他们为事故调查付出的时间和提供的协助。
询问他们为什么导致了事故和如何防止事故发生：事故的调查阶段是收集证据和事实而不是得出结论，让面谈者分析可能的原因和建议预防措施是一个很好的方法。
取得联络信息：记录和保存他们的联络电话、电子邮件地址和住址等，便于下一步可能跟进改进行动。
备注：54
4.2 人证与面谈技巧
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                                 E：评估 Evaluate
不要让面谈带有偏见，但又必须鉴别真是与谎言：多数人事诚实面对，也有撒谎的情形。在面谈结束后，还应分析和区别真实与谎言，分析信息的有效性。
评估分析：面谈结束后应及时评估所有取得的信息。对于有疑问的地方可以采用再次面谈，或寻找其他证人进行针对性提问验证。
备注：55
4.3 物证
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物证可以分成3类：直接证据、测试证据和部件证据。
直接证据：包括通过观察现场，比如电源开关是开还是关，收集而来的信息。
测试证据：必须在实验室进行分析，例如，假如因一根钢梁折断而引起了事故，实验室测试可以得出钢梁折断是否存在质量问题。
部件证据：是被分成片或打破的物体组成部件。为了确定事故是如何发生，必须重新拼凑成原来的样式。在调查飞机坠毁、汽车爆炸和其他成散落碎片的事故时经常要收集拼凑和组合这类证据。
备注：56
4.3 物证——物证收集技巧
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 应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服等。
检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。
使用方格纸描绘现场草图，注意设备和工具的位置。
在对每个证据进行分析时，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份机器零件的详细清单。如果缺少专业知识，找相关技术人员或专家进行咨询。
测量和记录物证碎片之间的距离，分析当时的相关位置与速度。
如果涉及到人员伤亡，在收集证据是应采取防护措施，避免与血液或体液相接触。
注意现场衣服或个人防护用品的损坏，分析是否缺少某种个人防护用品或防护装备。
备注：57
4.4 照片与图片证据
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        照片有时不被考虑作为事故的证据，但却是事故调查的一个重要部分。可以指定公司里专门的人在事故现场拍照。照片质量非常重要，少量的好照片胜过大量的差照片，但是必须拍摄足够的照片，以便不在事故现场的人可以了解事故的发生场景。
       在移动事故现场的任何东西之前拍照，在将物体移动前、移动期间和移动之后可以进行录像。这样做对揭示控制、分离、系统故障信息等方面很有帮助。确保将要移动和可能最终会消失的物体拍摄下来，比如：轮脐痕迹、脚印和泄漏痕迹等。
照片/图片技巧
确保掐一些“大场景照片”即能显示整个事故现场，这对展现事故中环境和人与设备之间的关系和距离非常有利。
如果照片的目的是展现关系，那么照片里应包括一些参考物。如参考物可为小尺子或一支钢笔，对于大目标可以一个人站立在目标旁边。
每张照片至少应包含编号、拍照目标或目的、拍照位置、拍摄方向和拍照时间等。
备注：58
4.5 文件证据
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文件证据是4个‘P?最不可能受损坏或污染的。
从涉及事故现场或员工层面的工作程序和管理制度开始。
再者，检查监督或者管理层面的培训记录、设备维护记录和事故记录。
最后检查和分析上层管理文件，比如公司安全方针政策、审核和检验报告，在调查重大事故时，应对上诉文件机械能对比分析。
        备注：一般公司都可能拥有大量的文件，不必检查所有的程序、文件或电子邮件，像大海捞针般筛选。应合理利用文件证据，根据需要检查相关的文件证据。
备注：59
4.6 何时结束收集证据
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        结束收集证据的时间是根据事故的复杂程度而变化的。证据收集应该持续到有足够的信息足以证明事故中时间事件发生顺序、确定起因和制订整改方案为止。许多事故中，似乎永远不能确定是否找到事实与真相，但是在一定的时候，必须停止收集证据，外始着手事故分析并确定整改方案。
        大多数事故调查中，证据收集持续到确定了事故时间发生的时间顺序为止。分析技术常用于确定起因和整改方案。然而，如果发现仍需要其他证据，必要的时候还应重新收集和补充证据。
备注：60
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备注：61
5 重建时间事件链
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    进行重大事故调查的关键步骤之一是记录整理时间事件顺序（简称“时间事件链”）。整理时间事件顺序的最好方法之一是应用事件和状态分析，找出关键起因（或称“关键因素”）。
    在事件和状态分析过程中应遵循以下几个基本步骤：
利用证据收集卡整理证据。
重建时间事件链
制作事件和状态分析图
找出关键起因（即：关键事件或状态）
    特别是“事件和状态分析”，将有助于确定事故中事件发生的顺序。通过分析事件和状态出现的先后顺序，检验现有的证据是否恢复事故当时的场景和细节。
备注：62
5.1 证据收集卡
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    通常，调查人员利用“证据收集卡”，用简单的句子描述事件或状态（比如“李平搬动了梯子”）。常见的证据收集卡如下图所示：
证据收集卡	证据收集卡	证据收集卡	证据收集卡
调查人	王建国	发生地点	某平台
编号	031	信息来源	目击者张少林
事件开始时间	2009年10月2日上午9:00	位置	中层甲板
事件或状态的简短描述	事件或状态的简短描述	事件或状态的简短描述	事件或状态的简短描述
        生产操作员在打开1号生产分离器时，扳手掉落到中层甲板。

（注意：以陈述的语气，简要描述事实，此时不要添加个人判断）	        生产操作员在打开1号生产分离器时，扳手掉落到中层甲板。

（注意：以陈述的语气，简要描述事实，此时不要添加个人判断）
其他说明	下层甲板当时有承包商在作业	下层甲板当时有承包商在作业	下层甲板当时有承包商在作业
    证据收集卡的分类：事件卡、状态卡、事故卡。
备注：63
5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图
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随着事故调查的展开，收集了越来越多的关于事故的信息。对事件和状态分析提供了一个工具：按时间先后顺序分类编排信息，建立时间事件链，将事件和状态列成图。
下图是常见的、最简单的事件和状态分析图示。
图5.2 事件和状态分析
状态
状态
事件1
事件2
事件3
事件4
事故
状态
时间

图5.3 同时发生的时间事件链

状态
事件1
事件2
事件3
事件4
事故
次要事件链
状态
主要事件链
事件2A
事件3A
备注：64
5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图
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电子图
        当您将完成后的草图编成电子文件时，也可以形状或颜色进行区分。
图5.4 典型的事件、状态和事故卡/图分类
备注：65
5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图
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事故案例
         受伤：一位员工从梯子上掉下，摔断了胳膊并且造成轻微脑震荡
          时间：2005年8月29日上午7:45
          地点：仓库

事故描述：李平，最近提升的仓库监督，正在根据新的“消防安全要求”安装一个新的疏散出口标志。在最近的仓库扩建中，新建了一排仓库。最近，消防局在验收检查中提出了这个问题，李平想尽快整改完成。早上上班时间之前，李平到达了现场准备安装标志，而夜班工作人员仍在将货物用叉车堆放到货架上。他将梯子架在两行货架之间靠近走廊拐角处，然后爬上梯子，站在梯子顶层踏板上正在安装安全标志。此时，一辆叉车从走廊拐角转过来，撞到了梯子。李平从梯子上掉下，胳膊和头部受伤。叉车司机没有受伤，他立即报告了监督和医疗人员。李平说，当时他看到叉车速度很快。
备注：66
5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图
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根据“证据收集卡”整理“时间事件链”，可以在白板上、墙壁或布台上先整理草图，再利用计算机或软件作最终整理。
图5.5  时间事件链分析草图
备注：67
5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图
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图5.6  利用证据收集卡整理时间事件链
备注：68
5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图
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图5.7  利用不同颜色的证据收集卡整理时间事件链
备注：69
5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图
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时间	事件	其他说明	信息来源
2005年8月6日	新仓库建成	缺少仓库监督	工程部记录
2005年8月23日	李平被提升为新仓库监督	第一次就任监督岗位	人事部
2005年8月28日	消防验收检查安全标志问题	新走廊没有应急疏散标志	安全部记录
2005年8月29日7:35	李平早上到达现场	正常上班早上8点开始	李平
2005年8月29日7:41	李平找到了一把梯子	事先没有工作安排	李平
2005年8月29日7:43	李平将梯子架在走廊拐角	没有与当时的夜班监督沟通	现场查看位置
2005年8月29日7:44	李平在梯子的顶级踏板上安装标志	没有做安全分析，没有在梯子周围拉起警示围栏	李平
2005年8月29日7:44	叉车司机装载一批货物	叉车司机运的最后一批货物，很难看到前面的道路	现场查看
2005年8月29日7:45	叉车在啊通道拐角处拐弯	叉车驾驶速度太快	分析
2005年8月29日7:45	叉车撞到梯子	叉车没有任何警示标志	现场查看
2005年8月29日7:45	李平从梯子上掉下摔伤	叉车司机小王立即拉响应急警报	叉车司机小王
2005年8月29日7:48	叉车司机立即报医务人员急救	应急救援过程及时很好	李平
表  时间事件链
备注：70
5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图
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缺少
仓库监督
第一次
就任监督
岗位
走廊没有
应急疏散
标志
正常上班
早上8点
没有
工作安排
没有
考虑是否
安全
没有与
夜班监督
沟通
没有做
安全分析
非例行
工作—
没有培训
没有在
梯子周围
拉警示带
试图返回
准备交接
班
在拐弯处
没有警示
路锥
驾驶速度
太快
货物装载
比平时多
很难看
到前面
的道路
叉车司机
运的最后
一批货物
新仓库
建成
05/08/06
李平提升
为仓库
监督
05/08/23
消防验收
检查安全
标志问题
05/08/28
李平早上
到达现场
7:35
05/08/29
李平找到
一把梯子
7:41
05/08/29
李平将梯
子架在走
廊拐角
7:43
05/08/29
李平在梯
子顶级踏
板上安装
标志
7:44
叉车司机
转载一批
货物
7:44
05/08/29
叉车在
通道拐角
处拐弯
7:45
05/08/29
应急救援
及时到位
没有任何
警示标志
叉车司机
立即报
医务人员
急救
7:48
叉车撞到
梯子
7:45
05/08/29
李平从
梯子上掉下来
摔伤
7:45
05/08/29
图5.8  事件和状态分析图
备注：71
5.2 时间事件链 及 事件和状态分析图
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“时间事件链（表）”和“事件和状态分析图”的主要作用：
对事故中的事件和状态按时间分解
对事实的确认和验证
找出时间事件链中存在的缺口
识别和找出事故的多重原因
避免仅靠记忆来整理资料
有助于完成书面报告
备注：72
6 识别关键起因
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6.1关键起因的三个条件
        接下来要做的工作非常关键，那就是要在时间事件链中识别那些“关键起因”。关键起因可以是“事件”或“状态”。判别某个事件或状态是否为关键起因，有三个条件：
是负面“事件”或意料之外的“状态”，影响事故的进展
如果该事件或状态不存在，事故可以消除或减少损失程度
该事件或状态是已识别的时间事件链中的一个环节

事件：事件是行动或者在某项活动中发生的事情，可以是正面的或反面的。如监督人员对员工的一个督促电话、某项动作或者某项工作安排等。
状态：是指与事故有关的环境条件，如：操作条件压力、温度、天气、设备状况、作业场所等。
备注：73
6 识别关键起因
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6.2应用事件和状态图分析

图6.1  事件和状态分析图
备注：74
6 识别关键起因
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6.2应用事件和状态图分析

缺少
仓库监督
第一次
就任监督
岗位
走廊没有
应急疏散
标志
正常上班
早上8点
没有
工作安排
没有
考虑是否
安全
没有与
夜班监督
沟通
没有做
安全分析
非例行
工作—
没有培训
没有在
梯子周围
拉警示带
试图返回
准备交接
班
在拐弯处
没有警示
路锥
驾驶速度
太快
货物装载
比平时多
很难看
到前面
的道路
叉车司机
运的最后
一批货物
新仓库
建成
05/08/06
李平提升
为仓库
监督
05/08/23
消防验收
检查安全
标志问题
05/08/28
李平早上
到达现场
7:35
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李平找到
一把梯子
7:41
05/08/29
李平将梯
子架在走
廊拐角
7:43
05/08/29
李平在梯
子顶级踏
板上安装
标志
7:44
叉车司机
转载一批
货物
7:44
05/08/29
叉车在
通道拐角
处拐弯
7:45
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应急救援
及时到位
没有任何
警示标志
叉车司机
立即报
医务人员
急救
7:48
叉车撞到
梯子
7:45
05/08/29
李平从
梯子上掉下来
摔伤
7:45
05/08/29
关键起因
备注：75
6 识别关键起因
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6.3 其他分析方法
         依据导致故障与危险的事故性质，事故调查与根源分析技术主要有4类：
综合原因分析——《根源分析表》(挂图)
变更分析
防护屏障分析
树分析

备注：76
6 识别关键起因
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图6.2  分析技术的流程图
备注：77
6 识别关键起因
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表6.1 各类分析方法对比
分析方法	适用事故类型
变更分析法	设备故障类事故
设备/工艺/人员/程序变更类事故
保护屏障分析法	危险能源类事故、危险化学品类事故
人员伤亡事故、自然灾害诱发事故
树分析法	工艺事故、工程技术事故、设备故障事故
事件损失分析法	交通事故、航空事故、应急救援事故
人因分析法	人因失误类事故、人员伤亡事故
人机工程类事故
事故事件整合矩阵分析法	联合作业类事故、复杂系统事故
故障模型及影响分析法	工艺系统故障事故、设备故障类事故
工程技术事故
设计标准分析法	工程建造事故、质量事故
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第三篇
备注：79
第三篇 如何进行根源分析
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备注：80
7 根源分析流程
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7.1 三层原因分析
         根源分析阶段的主要任务是对每项“关键起因”展开三层原因剖析：
针对每一个关键起因，分析直接原因（行为类和状态类）
针对每一个直接原因，找出间接原因（个人因素和工作因素）
针对每一个间接原因，识别系统原因（管理系统的缺陷）

最浅层的责任。处于员工、执行工作和操作设备层面。在这个范围的起因包括设备故障、培训不够、无经验和人因失误（包括培训、经验）等
	    监督管理层是指公司的安全要求和程序的管理。起因通常与程序、沟通、时间安排和监督执行等要素相关
	    最深层次原因通常与企业文化、理念、预算、决策和绩效管理等有关。如果再这个责任等级发现和解决了问题，许多事故就可以避免
员工、工具和设备层
监督
管理层
公司
决策层
表7.1  事故原因及责任等级
备注：81
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7.2 综合原因分类
        
7.2 综合原因分类
备注：82
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    结合5.2节案例中在6.2节中识别出的关键因素，对照《根源分析》挂图来分析： 
    关键事件1：李平将梯子架在走廊拐角
    可能的直接原因是什么？
    可能的间接原因是什么？
    可能的系统原因是什么？       
7.3 根源分析技巧
备注：83
7.3 根源分析技巧
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备注：84
7.3 根源分析技巧
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备注：85
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         在大多数事故中，“变更”(或变化)问题有时是事故的主要原因。虽然，“变更”及“变更管理”是体系持续改进的必要组成，但是没有处理好，它也可能变成负而的影响。“变更”是可以计划、预测或管理的，也可以是不需要的或意外的。变更分析是一门分析导致事故的变化及其影响的技术，可与其他的分析技术结合或单独应用。
8 变更分析
备注：86
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       变更分析方法就是将导致事故的事件事或状态顺序与类似的无事故的事件或状态顺序进行比较。变更分析的主要观点是，运行系统中与能量变化和相应的的变化失误是事故发生的根本原因，没有变化就没有事故。
       变更分析的基本方法是，以现有的、已知的系统为基础，研究计划中和实际存在的变化，分析每个变化单独或者和若干个变化共同对系统产生的影响，并据此提出相应的防止事故的措施。
       变更有两个最基本的性质：
       1）一旦发生变更，绝大多数情况将不可能恢复到原来的状态；
       2）变更所产生的影响随时间呈指数变化。
8.1 变更分析原理
备注：87
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  变更的类型很多，常见的变更有：
时间变更：这是指从某过程，如化学反应因超时或少时可能产生的变化。
技术变更：新设备、新工艺的引进，特别是那些复杂或危险性大的工艺、设备、产品、原材料等引起的变化。
人的变更：这种变化包括许多方面，但主要影响人从事某项工作的能力。
社会变更：主要指那些与操作人员工作或生活相关的社会环境变化。
组织机构变更：由于人员调动、机构改变引起的变化。
操作参数变更：在生产过程、操作方式、管理程序等方而的变化。
8.1 变更分析原理
备注：88
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基本的变更分析顺序如下所示：
8.1 变更分析原理

事故顺序
比较
无事故顺
序比较较

列出
全部区别
分析

将事故事件顺序与下列各项进行比较	将事故事件顺序与下列各项进行比较
1.“无事故状态”	在无事故状态，上星期、上个月或去年，同样的工作是如何进行的
2. “规范、标准和程序”	根据公司要求，应如何进行作业
3.理想状态	在理想情况下，应如何进行作业
备注：89
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在一个由4缆组成的工作表上进行变更分析：
8.2 变更分析步骤
变更分析工作表	变更分析工作表	变更分析工作表	变更分析工作表	变更分析工作表
发生事故时顺序	“无事故”
顺序	区别	分析影响	是否是
关键因素？
1.	1.	1.	1.	
2.	2.	2.	2.	
				
				
事故中事件或状态顺序的描述	无事故状态的可比较顺序的描述	分析第一栏和第二栏事件的区别	分析区别和变化的影响后果	
备注：90
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8.3 案例分析
变更分析范例	变更分析范例	变更分析范例	变更分析范例	变更分析范例
事故时顺序	无事故时
顺序	区别	分析影响	关键因素
1.作业没有进行工作安全分析	1.全部作业都应该进行工作安全分析	1.未进行工作安全分析	1.不清楚作业安全风险	否
2.仓库监督执行该项工作	2.维护人员负责该项工作	2.不是适当的人员	2.没有安排熟悉的维修工进行维修	是
3.与晚班仓库监督没有进行沟通	3.监督要进行工作沟通	3.未进行工作沟通	3.夜班监督不知道当时的情况，所以未设置警示带	是
4.叉车司机不能清楚看见叉车前方	4.叉车司机应能清楚看见叉车前方	4.叉车超载，货物挡住司机视线	4.叉车司机赶着下班，所以货物堆放太多太高	是
5.叉车司机驾驶超速	5.叉车司机不能超速驾驶	5.叉车超速	5.叉车司机着急下班，所以超速	是
备注：91
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9 防护屏障分析
9.1 防护屏障分析原理
        防护屏障分析的目的是识别和分析与事故有关的安全屏障或保护措施。“危险-防护屏障-目标”分析，考虑潜在的危险和潜在的伤害目标、评估防护屏障或其他安全措施及其正确性。
备注：92
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9.2 防护屏障分析步骤
第一步：识别危险和目标。例如，在一个因触电而受伤的员工案例中，危险能源可能是电，日标就是员工。
第二步：识别防护的3种类型：无效的防护、未使用的防护和缺失的防护
防护屏障分析通常采用集体讨论（“头脑风暴”）方法进行。
防护分类	防护分类
1.失效的防护	事故发生时，在适当的位置实施了防护，但是未防止事故的发生
2.未使用的防护	防护措施或设施是有用的，但员工未选择使用
3.不存在的防护	事故发生时，没有实施防护
防护类型	防护类型	防护类型	防护类型
工程类（硬件）	工程类（硬件）	管理类（软件）	管理类（软件）
1.机器防护装置
2.个人防护用品
3.防坠落保护	4.锁定挂牌
5.自动感应控制系统
6.安全阀	1.程序
2.培训
3.监督	4.沟通
5.工作计划
6.标准和规定
备注：93
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9.2 防护屏障分析步骤
1）防护屏障分析图
备注：94
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9.2 防护屏障分析步骤
2）防护屏障分析表
        
防护屏障分析表	防护屏障分析表	防护屏障分析表	防护屏障分析表
防护措施	防护目标	防护效果	是否关键因素
1.	1.	1.	
2.	2.	2.	
			
列出所有的防护措施	记录每项措施的目标	分析每个防护措施或屏障的效果	
备注：95
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9.3 案例分析
防护屏障分析范例	防护屏障分析范例	防护屏障分析范例	防护屏障分析范例
防护措施	防护目标	防护效果	是否关键因素
1.计划和作业安全分析	1.评估所有的作业，制定安全措施，确保员工安全	1.未对作业实施工作安全分析，知识管理防护失效；如果实施安全分析，将促使员工使用正确的保护程序	是
2.作业程序	2.确保执行工作的维修人员接受培训和遵守作业程序	2.由于上层管理层没有强制实施程序和新监督没有遵守适当的程序，致使管理防护措施失效	是
3.路障	3.警示叉车司机，过道正在作业	3.由于仓库监督未设过道路障，致使工程防护屏障失效	是
4.沟通	4.确保信息在监督和员工之间沟通	4.由于监督之间缺乏工作沟通，致使管理防护措施失效	是
5.监督培训	5.确保监督充分地接受管理责任培训	5.由于新监督没有正确地履行职责，致使管理防护失效。来自上层的管理层的文件似乎仅是“把工作干完”	否
备注：96
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10 树分析 - 故障树和解析树
“树分析”法中，调查人员通过一个信息图解演绎，分析人、设备或环境系统，从而确定失效或成功的途径。树分析识别导致事故的相互关系，有助于逐步找出事故原因。
故障树：列出事故的真实事件，逐渐找出导致事故的事件。
解析树：将事故状态中的事件与事故发生前的正常情况下理想状态进行比较。
备注：97
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10 树分析 - 故障树和解析树
故障树（负面）
故障树（正面）
备注：98
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10 树分析 - 故障树和解析树
备注：99
       故障树是从结果到原因找出与事故有关的各种因素之间因果关系和逻辑的作图分析法。
与门
顶事件
或门
基本原因事件
中间事件
条件事件
10.1 故障树分析法
备注：100
10.2 解析树分析法
由于解析树是在事故发生前预先确定的，所以分析事故的解析树程序比其它的技术更加主动。如果发生事故，将事故事件顺序与预先确定的解析树顺序进行比较，有助于调查人员找出事故原因。
备注：101
10.3 案例分析
备注：102
11 其它专项分析法
11.1 时间损失分析法
    时间损失分析法是一个绘图分析工具，调查人员可以利用它了解、制订和评估应急措施。分析步骤：
找出和分析导致事故和在事故过程中所发生的所有干扰(或影响)因素
确定这些干扰是否增加、减少或者对结果无影响
确定每格干扰因素的时间值
评估损失
备注：103
11 其它专项分析法
11.1 时间损失分析法
   
图11.1  时间损失分析
        图11.1就 汽车碰撞例子举例说明了时间损失分析法。如果有3个干扰因素：防锁刹车、安全气囊和防撞杆都起了作用，那么发生的损失就会达到最低。
备注：104
11 其它专项分析法
11.2 人因分析法
    人因分析的基础是识别人/机器/环境的相互作用，确定是否相互反应并对对事故产生影响。人因分析的关键是确定人因所涉及的内容、人的工作能力等。进行事故的人/机器/环境分析时应遵循以下步骤：
分析人如何与机器、设备、环境等相互作用；
列出事故顺序中的负面作用，如对人的身体作用、精神作用，以及情绪作用等方面的工作能力；
识别出关键的行为或动作，作为事故的关键因素进行根源分析和确定整改措施。
备注：105
11 其它专项分析法
11.3  事故事件整合矩阵分析法
    事故事件整合矩阵包括所有涉及事故现场的人员和显示他们相互作用的时间列表。
       上表举例说明了事故事件整合矩阵事例。显示了监督和管子工打招呼要求他尽快完成工作，使管子工分心影响正常工作。
备注：106
11 其它专项分析法
11.4  故障类型及影响分析（FMEA）
        故障类型及影响分析，将系统分割成子系统或元件，然后逐个分析子系统或元件潜在的各种故障类型、原因及对子系统乃至整个系统产生的影响，并制定措施加以预防或消除。
         该方法是美国1957年开始用在飞机的设计中。目前该方法已在核电站、动力、机械、仪器仪表等工业得到了广泛的应用。
         故障产生后果严重程度分级：
安全的（1级）：不需要采取措施
临界的（2级）：有可能造成较轻的伤害和损坏，应采取措施
危险的（3级）：会造成人员伤亡和系统破坏，立即采取措施
破坏性的（4级）：会造成灾难性事故，必须立即排除
备注：107
11 其它专项分析法
11.4  故障类型及影响分析（FMEA）
        
计量加热嚣FMEA分析结果表
备注：108
11 其它专项分析法
11.5  设计标准分析法
       设计标准分析是变更分析的一个部分。
       设计标准分析的过程非常简单：
审查所有的规范、计划、程序和要求，确定如何正确地执行该项任务；
当事故发生时，将这个标准程序与事故中的真是步骤进行比较。
备注：109
11 其它专项分析法
11.6  计算机分析与绘图工具
       1）绘图工具：
             Microsoft Office Visio、CorelDRAW、PowerPoint 
       2）分析工具：
Rootcause根源分析，佳保安全管理咨询开发的事故调查与根源分析软件
Decision Systems,Inc.的REASON事故根源分析
TapRoot事故分析软件
Apollo Associated Services 的Apollo根源分析和RealityCharying
ABS Consulting,Inc的RootCause LEADER软件

备注：110
第四篇 完成报告与跟踪整改
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备注：111
12 提出整改方案
12.1  事故原因
    事故原因是诱发事故的一个事件或状态。为了提出整改方案和确定由谁负责实施整改，事故调查人员必须针对直接原因、间接原因和系统原因，制订整改方案。
    对涉及事故的员工进行教导，将有可能防止这个员工重复事故，但是事故原因有时频繁地越过员工层次，比如在中层管理。如果原因是方针政策的问题或设计问题，那么为了避免的发生事故，整改方案必须要针对管理层次和工程设计部门。事故调查是审查安全程序并对之进行整改的一个机会，而不是针对员工的找错整人的机会。
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备注：112
12.2 整改方案
整改方案的实施步骤如下图12.1：
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图12.1 整改方案的3个步骤

备注：113
12.2 整改方案
制定整改方案的技巧
每个事故应该至少有一个原因；
对每个原因至少制定一个整改行动措施；
清楚的传达整改方案或行动措施；
详细具体的说明事故原因和整改方案：以便员工、监督或经理正确的认识问题是什么、知道如何处理。例如：将“认为错误”作为某事故的原因。将“增加培训”作为某事故的整改行动就太泛泛而谈。但是如果具体的整改行动是“设计一个金属防护挡板，避免操作人员与刀片接触”，和“增加内审员的审核次数，包括仓库安全审核应该至少每月两次”。整改行动方案越具体，员工越容易接受，预防事故的机会就越多。

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备注：114
12.2 整改方案
制定整改方案
     制定整改方案的思路可以从几个方面来着手：
相关工艺、工程、设备或设施的设计是否需要改进？
公司管理政策或方针上有无需要改进完善的地方？
是否需要修订和补充相关作业程序和指南？
在现场作业任务的安排、人员、
工具、场所或监控方面是否需要改进？
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备注：115
12.2 整改方案
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整改方案的核心目标就是降低或消除危害及其风险。有两种类型的危险降低策略能较好地帮助制定整改方案，并在安全管理上被广泛应用和采纳，即：危险控制程序和伤害控制。
1）危险控制程序优先次序：

表12.1 危险控制程序

寻求危险控制解决方案的优先次序：

1.消除危险物品或状态；
2.替代或减少使用量；
3.增加安全装置等工程控制；
4.使用隔离等防护装置；
5.减少人员暴露时间；
6.制定操作程序和对员工进行相关培训；
7.使用个人防护用品。
备注：116
12.2 整改方案
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2）伤害控制
伤害控制的原理是基于能量转移及屏障的概念和方法。根据能量转移理论，人员受伤害的原因是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。

用能量转移的观点分析事故致因的基本方法是：
首先确认某个系统内的所有能量源；
然后确定可能遭受该能量伤害的人员及伤害的严重程度；
进而确定控制该能量不正常或不期望转移的办法。

根据能量转移论，防止伤亡事故应着眼于防止能量的不正常转移。

备注：117
12.2 整改方案
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防止能量不正常转移的方法：
限制能量：如限制能量的转移速度和大小，使用低压测量仪表等；
用较安全的能源代替危险大的能源；
控制能量释放：如电器安装绝缘装置，在贮存能源时采用保护性容器，生活区远离生产区等；
延缓能量释放：如设备安全阀、使用安全带、采用减震器等；
开辟能量释放渠道：如电器安装接地线、避雷器等；
在能源上设置屏障：如安装消声器、自动喷淋装置、设置防辐射的防护层等。
在人、物和能源之间设置屏障：如安设防火门、防护罩、防爆板等。
在人与物之间设置屏障：如佩戴安全帽、穿防护服、安全鞋等；
改善工作条件和环境，防止损失扩大：如改变工艺流程、增设安全装置、实施紧急救援等。
修复和恢复：治疗、矫正以减轻伤害程度或恢复功能；
提高防护标准：如采用耐磨材料、双重绝缘措施、实施远距离遥控等。
备注：118
12.2 整改方案
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记录和跟踪整改方案信息
一旦制定了整改方案，就必须实施执行。经过事故调查，找出事故原因，制定行动计划，到最后如果未能实施整改措施，就功亏一溃。

跟踪整改行动的技巧
为每一项整改行动制定时间表。如果所有的行动都安排到具体的部门或个人，他们通常会如期实施；
利用数据库跟踪行动。数据库的基本内容应包括行动的描述，预期的完成日期和谁负责实施该行动；
采取进一步的检验措施确认所有行动都已正确实施。
 
备注：119
13 事故报告与跟踪整改
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13.1  事故报告
    主要有3种类型的事故调查报告：
事故登记表：如医疗记录，事故记录，或OSHA300记录表；
事故报告表：描述事实、原因和整改措施；
事故调查报告：书面的全面事故调查报告。
 《事故登记表》
事故登记表仅仅是记载了公司的事故，如：工伤、财产损失和险情，如医务室存有员工的看病记录。安全部至少应保存有公司的险情登记、小事故和小的财产损失类事故。根据需要可以对险情、小事故或小的设备损失进行全面的事故调查。
绝大多数公司要求保持OSHA300事故登记表。所有记录的工伤、职业病和重大伤亡事故都应记录在案。利用《事故登记表》及其统计分析对于及时发现公司的安全管理趋势很有帮助，参考表13.1.
备注：120
13.1 事故报告
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表13.1常用事故登记表

日期	姓名	受伤部位	简单描述	原因	整改行动
					
					
					
					
备注：121
13.1 事故报告
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《事故报告表》
   事故报告表一般应包含两种信息
事故描述：事故发生的时间、地点、涉及的人员、事故简要描述和其它相关信息；
分析：事故原因和整改措施。
有些表格非常简单，有些则可能非常复杂，可以根据公司本身的作业情况参考OSHA300而设计。事故报告表将帮助您在第一时间收集相关证据和事实。参考表13.2。
备注：122
13.1 事故报告
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表13.2  常用事故报告表

伤者姓名：	职业：
日期：	发生时间：
受伤性质：	受伤部位：
事故地点：	事故地点：
当时的工作任务描述：
	当时的工作任务描述：

事故描述：
	事故描述：

引发事故直接原因和间接原因：
	引发事故直接原因和间接原因：

事故的系统原因：
	事故的系统原因：

整改方案：
	整改方案：

报告填写人：	填写日期：
备注：123
13.1 事故报告
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《事故调查与根源分析报告》
《事故调查与根源分析报告》应至少包含下列信息：
摘要（对于重大事故，应该有调调查结果的摘要说明）（可选）；
调查小组成员组成如姓名、单位、职务（可选）；
事故描述：简要说明事故的背景和事故调查的目的；
分析方法：说明事故调查过程中使用的方法和技术（针对特殊类事故，应有相关分析方法的说明）（可选）；
时间时间链：事故中所发生的时间事件及状态列表，可能包括事件和状态分析图；
证据和关键起因的分析过程：事故原因分析过程说明和分析结果；
事故直接原因、间接原因、系统原因的说明；
提出整改建议；
结论。

备注：124
13.1 事故报告
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书面事故报告的技巧：
实事求是：描述事故过程中的事实和证据，以及事故原因间的关联。要针对事故本身，而不要针对某人；
通俗易懂：尽量保持报告通俗易懂；
可以不包含员工的名字，但应包含员工的职位；
可以将证据及原因进行分类，如管理、培训、沟通等；
必要时插入相关的图表，可以使报告更容易理解；
利用表格将事故原因和整改行动相互关联起来。

备注：125
13.2 事故教训通报
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表13.3 《事故教训通报》样表

某公司事故教训通报	某公司事故教训通报
    在事故调查报告经健康安全环保部确认并得到主管副经理批准后，发送到安全监督、现场总监和各部门经理级以上管理人员。	    在事故调查报告经健康安全环保部确认并得到主管副经理批准后，发送到安全监督、现场总监和各部门经理级以上管理人员。
“XXX事故教训通报”	“XXX事故教训通报”
事件：
事件类型：
公司：
地点：
发生日期：
事件简述：

实际后果：

潜在后果：

可能的直接原因：

可能的间接原因：

可能的系统原因：

主要教训：

整改行动计划：

编辑者电子邮件：             电话号码：                   日期：	编辑者电子邮件：             电话号码：                   日期：
《事故教训通报》
通常会隐去
相关人员的姓名，
尊重隐私。
备注：126
13.3 行动跟进步骤
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定期检查整改行动是否完成
确认整改措施确实有效
确保整改措施正在被使用
防患未然：行动跟进是一个很有效的观察现场的机会。在跟进的时候可以检查是否有其它的危险可能导致事故的发生。同时也应该注意到，即使纠正措施已经完成，但新的变更可能引发额外的危险产生。例如：要求维修人员穿戴个人防护用品，但是这些个人防护用品也可能在炎热的天气使员工发生中暑等危害。
记录存档：是事故调查与根源分析过程中重要的环节之一。3种文件记录方式是：事故登记表、事故报告表和事故调查表。3种记录文档都应包含：事故说明、事故原因和整改措施。
一旦将事故资料存入数据库，就可以进行事故趋势分析以预防事故和改进管理程序。事故的预防就是基于提出建议、完成改进、进一步跟进整改行动以确保其正确实施。

备注：127
13.4 事故趋势分析
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03 May 2024
事故调查报告的最后一个好处是分析事故的发展趋势。利用所有事故的数据资料可以分析和找出哪种工作、任务、区域或程序最容易发生问题？为什么出事故？比如某个部门最近发生很多急救类事故，那么可能这个部门也将最容易出现伤亡事故。这些事故趋势信息可以用于预防和减少事故。事故登记表、事故报告表和事故调查表都是很好的趋势分析资料。资料信息收集的越多，就越有机会找出问题的发展趋势。
许多公司利用趋势分析，制作了非常直观的趋势分析图表，但是趋势分析本身不能预防事故，最主要的是采取和实施了整改措施。如今年发生了3次电工被电击的事故，那么这就是一个最强烈的危险信号，必须找出原因是什么，在哪些方面存在管理漏洞。采取措施，消除事故的苗头和趋势。

备注：128
13.4 事故趋势分析
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有时，有些专业人员为了图表的漂亮，而将趋势分析过于简单化，将某些原因单纯地统归某一类。这样简化的做法将不利于预防事故。常见的例子是事故原因分类非常粗略，如：人为错误、没有遵守程序、管理不当、监督不力等，这些原因太泛。比如，某公司发现60%的事故由于“管理失误”的原因，那应该怎么办？更多的培训？培训什么？原因太模糊！这样的话，趋势分析就毫无意义。
除了事故的类型和发生的部门以外，趋势分析还可以就事故发生的时间、日期、季节、年龄段、工种、员工、承包商、特种作业、位置、受伤部位、环境等更多信息进行分析。趋势分析是事故预防和对安全管理持续改进非常有用的工具

备注：129

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