当事人基本情况
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被处罚单位
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地址
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法定代表人
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职务
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邮编
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被处罚人
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年龄
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性别
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所在单位
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联系
地址
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联系电话
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邮编
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处
理
结
果
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执行
情况
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承办人签名: 、
年 月 日
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审
核
意
见
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审核人签名:
年 月 日
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