2018年7月6日19时30分左右，江阴市阳林化纤纺织有限公司卷绕车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年7月7日，江阴市人民政府成立了由安监局、公安局、总工会等有关部门组成的江阴市人民政府江阴市阳林化纤纺织有限公司“7·6”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请监察委相关人员参加，开展事故调查工作。

事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

江阴市阳林化纤纺织有限公司，成立于2002年11月11日，注册地址为江阴市徐霞客镇马镇村朱朝东29号，公司类型为有限责任公司，法定代表人为黄志祥，注册资本为3000万元人民币。经营范围：复合纤维、涤纶短纤维的制造、加工、销售；纺纱等。公司现有员工约150人，2017年开票销售额约为8000万元人民币。

（二）落丝区设备情况

江阴市阳林化纤纺织有限公司卷绕车间落丝区位于该车间卷绕设备南端，落丝区设备由东至西依次为进桶滚轴区、往复机、出桶滚轴区。落丝桶的行进由设备自动控制，行进流程为：空落丝桶由东侧进桶区滚轴传送至往复机上，在往复机上装满纤维丝后，再由往复机履带传送至西侧出桶滚轴区。当落丝桶装满后，工人需到往复机上用剪刀将纤维丝剪断并将接头放入下一个空桶。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年7月6日晚上，江阴市阳林化纤纺织有限公司卷绕工杨洪英、万秀兰、康爱英3人在卷绕车间卷绕设备上生产作业，其中：康爱英负责在卷绕设备北侧监视主机运行情况，杨洪英负责在落丝区监视落丝桶及剪丝，万秀兰负责操作电动叉车运送落丝桶。晚上19时30分左右，万秀兰在车间北侧喝水时，突然听到杨洪英在落丝区发出“啊”的一声大叫，遂立即跑到落丝区查看，发现杨洪英已呈头朝南、脚朝北、面朝上的姿势倒在出桶区的滚轴上，其头部有大量血迹，此时往复机履带及出桶区滚轴正在运转。

事故调查组经现场勘察：出桶区滚轴运转方式为由东向西单向运转，各滚轴间距为8cm。往复机履带运转方式为循环运转，往复机履带与出桶滚轴区之间存在一道上宽下窄的间隙，上方开口间隙宽约40cm，下方最小间隙宽约10cm。往复机履带与出桶滚轴区的间隙处、往复机设备基坑内、出桶区滚轴下方均见有血迹，出桶滚轴区南侧不锈钢立柱上离地高约1.5米处见有喷溅状血迹。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，现场其他工人立即组织抢救并报告，同时拨打“120”报警。“120”急救车赶到后将杨洪英送往无锡市101医院抢救，经抢救无效杨洪英于当日21时死亡。

根据公安法医尸检及无锡市101医院急诊记录，杨洪英头部有多处开放性外伤，其中：左颞部有约8cm裂伤，右颞部有约5cm裂伤，右颜面部有3处约0.5cm裂伤。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死者：杨洪英，女，43岁，系江阴市阳林化纤纺织有限公司卷绕工。

经初步统计，该起事故造成的直接经济损失约130万元（其中死者赔偿费用为95.2万元）。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1、江阴市阳林化纤纺织有限公司未在往复机履带传动部位、进桶滚轴区和出桶滚轴区设置防护栏杆等安全防护措施。

2、江阴市阳林化纤纺织有限公司未设置往复机剪丝安全通道。

3、杨洪英行经出桶滚轴区到往复机上进行剪丝作业时，失足摔倒在正在运转的传动设备上，其头部遭到往复机履带与出桶滚轴区之间的间隙挤压，从而导致其受伤死亡。

（二）间接原因

1、江阴市阳林化纤纺织有限公司未认真开展事故隐患排查治理工作，未及时发现和消除往复机履带传动部位、进桶滚轴区和出桶滚轴区无安全防护措施的生产安全事故隐患。

2、江阴市阳林化纤纺织有限公司主要负责人黄志祥，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除往复机履带传动部位、进桶滚轴区和出桶滚轴区无安全防护措施的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定：江阴市阳林化纤纺织有限公司“7·6”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

黄志祥作为江阴市阳林化纤纺织有限公司主要负责人，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除往复机履带传动部位、进桶滚轴区和出桶滚轴区无安全防护措施的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，对这起事故的发生负有责任，建议安监部门依法对其实施必要的行政处罚。

（二）对有关责任单位的处理建议

江阴市阳林化纤纺织有限公司未认真开展事故隐患排查治理工作，未及时发现和消除往复机履带传动部位、进桶滚轴区和出桶滚轴区无安全防护措施的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，对这起事故的发生负有责任，建议安监部门依法对其实施必要的行政处罚。

六、事故防范措施建议

针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

（一）江阴市阳林化纤纺织有限公司应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（二）江阴市阳林化纤纺织有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，全方位开展安全生产检查和事故隐患排查治理，消除事故隐患，防止事故发生。

（三）徐霞客镇人民政府要引起高度重视，充分认清安全生产形势的严峻性，进一步加强对属地企业的安全生产监管，督促指导企业落实安全生产主体责任。