2022年3月10日12时43分许，上海德昕建筑劳务有限公司在 黄浦区南京西路 231号 人民广场 泵站管理所 组织开展 屋面天沟清理 过程中，发生一起高处坠落死亡事故，导致1人死亡。

事故发生后，黄浦区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》(沪府[2019]12号)等法律法规,依据《黄浦区人民政府关于同意授权黄浦区生产安全事故调查牵头单位的批复》(黄府发字[2011]5号)的授权，成立 “ 2022. 3.10”高处坠落死亡事故调查组 ，对事故展开调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明事故发生的经过、原因、人员伤害和直接经济损失等情况，分析事故暴露出的突出问题和教训，认定事故的性质和责任，提出对有关单位（人员）的处理建议及对事故整改和措施建议。

一、 事故调查及处理相关情况

（一）事故调查相关情况

1、2022年3月10日，德昕劳务现场管理人员李凤祥带领张正心等3名工人到人民广场泵站开展屋面清理作业。12时43分许，在登高作业过程中，工人张正心顺着梯子爬向屋面，李凤祥在下面扶着梯子，张正心不慎踏穿大门圆弧顶中间的玻璃钢雨棚 坠 落 至地面，坠落高度约 为4.1米 。事发后， 其工友第一时间拨打120急救车，将张正心送至瑞金医院进行抢救，于当日17 时 57 分，经抢救无效 后宣布 死亡 。按照城投水务制水分公司市南泵站今年各下属泵站的屋面清扫及下水道疏通维保计划安排，人民广场泵站相关维保工作计划在3月16日进行，但施工单位未按计划进场作业。

2、根据3月10日事发现场勘验检查发现，泵站大门圆弧雨棚顶部至地面高度为4.1米，大门宽度为2.9米，圆弧顶至平台高度为0.68米，平台四周为需清理的天沟，天沟壁高为0.4米（详见事故现场勘察示意图）。死者张正心当天从保安室旁架梯登上大门上部圆弧顶，准备从圆弧顶攀爬至作业部位：天沟和平台，圆弧顶中间有一个玻璃钢雨棚，当时玻璃钢上布满灰尘，导致张正心判断失误，不慎踏穿该玻璃钢雨棚坠落至地面。

3、死者张正心事发现场从事高处作业时，无高处作业上岗证书，未经法定专业资格培训。

（二）事故责任认定及处理意见

1、 死者张正心自我安全保护意识不强，无证上岗从事高处作业。在高处作业时，缺乏应对现场作业面工况先判断后行走的常识，尤其在登上圆弧顶端后，对屋顶作业面基本情况判断失误，踩穿玻璃钢顶部坠落，引发高处坠落事故的发生。 对事故发生负有责任，因 已死亡 ，不予追究责任。

2、彪盾建筑开工前对作业现场的相关情况了解分析不够，对项目存在的安全风险未作深入的评估研判，盲目组织施工作业，对作业人员安全教育和技术交底流于形式，未认真查验作业人员的登高作业上岗证书，导致项目作业现场安全失管和施工作业人员安全意识淡薄，引发高处坠落事故的发生， 对事故发生负有责任 ， 区应急管理局依照国家安全生产法律法规对 彪盾建筑 处以罚款人民币 叁 拾万元的行政处罚 。同时，彪盾建筑按照企业内部安全生产管理制度，对相关责任人员作出相应的处罚，并提出有针对性的整改意见，切实落实整改措施，相关内容一并报黄浦区应急管理局。

（三）文宇建设对小微项目安全管理工作重视不够，存在侥幸心理和麻痹思想，对分包现场监管、安全教育、人员资格管理不到位，安全管理制度和安全措施形同虚设，未切实落实总包单位安全监管责任和企业安全生产主体责任。文宇建设市南泵站管理所日常维护及各泵站天沟、下水道疏通维保项目负责人赵建平应承担项目作业总包负责人安全生产管理责任，由区应急管理局依照国家安全生产法律法规对赵建平处以罚款个人上一年度收入百分之四十的行政处罚。同时， 文宇建设按照企业内部安全生产管理制度，对相关责任人员作出相应的处罚，并提出有针对性的整改意见，切实落实整改措施，相关内容一并报黄浦区应急管理局。

二、事故后评估相关工作

（一）事故后评估组织和开展情况

事故结案后，黄浦区应急管理局牵头组织开展 “ 2022. 3.10”高处坠落死亡事故 的后评估工作,区公安分局、区总工会等部门参加，成立了后评估工作小组，按照《上海市应急管理局关于生产安全事故后评估工作的指导意见》精神，展开该起事故的后评估工作，工作小组于202 2 年 10 月，分别约谈了 上海彪盾建筑有限公司 和 上海文宇建设集团有限公司 的主要领导，要求两家单位按照生产安全事故处理“四不放过”原则，切实做好对事故责任者的追究和整改措施的落实工作。

（二）事故责任追究落实情况

上海彪盾建筑有限公司 和 上海文宇建设集团有限公司 在区应急局该起事故结案前，已落实了相关责任者的追究处理工作，约谈后，重新明确梳理了相关责任人的处理意见，并于202 3 年 2 月 22 日，两家公司把责任者处理相关文件提交后评估工作小组。

（三）事故相关单位所采取的具体措施落实情况

后评估工作小组在约谈两家事故单位时，明确要求相关单位 在每一次作业 前对作业类型 和现场工况 进行分析研判， 辨析项目作业可能存在的安全隐患，落实相应的安全防护措施； 严格人员资质审核， 凡涉及危险作业，必须接受法定培训考核， 确保 每一个作业人员 持证上岗 ；加强作业人员安全教育、安全技术交底和作业现场安全管理，完备项目作业审批手续， 切实 提高每一名现场作业人员 的 安全意识 。 加强对每一个项目的安全生产管理工作，健全企业项目作业安全生产管理制度，任何小微作业都不能在企业安全管理范围之外，有效落实对分包队伍安全监管，管项目必须管人员、管流程、管教育、管现场，绝不容许出现任何安全生产疏漏和盲点，落实项目管理人员的岗位责任，及时发现各类违章作业行为， 杜绝类似事故的再次发生。

上海彪盾建筑有限公司 和 上海文宇建设集团有限公司 按照工作小组的意见，分别提交相关整改报告，并举一反三，深刻吸取事故教训，强化安全生产教育培训和施工安全管理，按照区应急局提出的整改措施建议，认真开展了整改落实。

（四）后评估工作结论

经对 上海彪盾建筑有限公司 和 上海文宇建设集团有限公司 提交资料审核和约谈督查，后评估工作小组认为，两家事故责任单位落实了事故责任的追究和具体措施的落实工作，基本达到了后评估工作的要求。