2017年7月15日14时36分，新源建筑劳务有限责任公司发生一起因使用手拉葫芦起落支架倒塌事故，事故造成一人死亡。事故发生后，乳源县政府高度重视，立即成立专项事故调查小组，授权县安监局对事故起因进行调查。经调查，事故原因已查明、事故性质和责任已认定。现将有关调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业情况

1、证照情况。企业名称：乳源瑶族自治县新源建筑劳务有限责任公司；法定代表人：陈*洪；身份证号码：440***********0631；地址：乳源县乳城镇解放北路（公路站仓库）；经营范围：建筑劳务分包：园林绿化、市政工程施工、土石方工程、路桥工程施工、道路养护、道路改建等。

2、事故发生场所现况。事故发生场所位于新源建筑劳务有限责任公司办公楼前，场所主要功能为停放公司车辆、工程机械、设备、设施。该场所为非生产加工车间，实为该公司各类工程设备、设施转停放场所。

（二）事故人基本情况

罗*琴，男，1969年11月20日出生，身份证号码：44023219691120****，地址：广东省乳源瑶族自治县乳城镇**村委，独立经营废品站约8年，废品站地址：乳城镇解放北路，罗*琴日常主营废品回收，个人懂简单金属烧焊技术（废品店内发现有乙炔储存罐及相关烧焊设备），对外承接烧焊生意，无电焊工技术证书。

二、事故发生经过和应急处置情况

2017年7月15日14时36分，新源建筑劳务有限责任公司职工陈*兵（身份证440***********5216）、王*峰（身份证350***********1094）在事发场所听到器械倒塌异响，发现公司设施、设备停放场所一器械手动拉葫芦倒在地，地面倒卧一电焊工人。立即向公司法人陈*洪报告，随即拨打110报警和120急救电话。陈*洪接到电话立即赶到现场维护现场，并拨打电话向县安监、乳城镇政府报告。14时48分相关部门赶到现场应急处置，事故人罗*琴在现场经县人民医院医护人员抢救无效死亡。事故发生后公司法人陈*洪对赶到现场事故家属进行安抚，在乳城镇政府的协调下于2017年7月25日签订事故善后处理协议，由公司负责善后费用，家属自行处理善后工作。

三、事故发生的原因和性质

（一）事故发生的原因

经调查和事故现场分析，事故发生原因如下：

1、直接原因。当事人安全意识不足。经调查：罗*琴未经新源建筑劳务有限责任公司同意，擅自在公司设备、设施存放场所进行电焊加工，属于在非生产加工场所违反生产规程操作，在不熟悉该公司自制起重专用器械性能的情况下违规操作，直接导致了本次事故的发生。事故调查中发现，罗城琴主营废品回收店，因与新源建筑劳务有限责任公司工地管理人员曾*锋（身份证号：440***********5717）熟悉，并建立长期废品回收业务关系。事发约4天前即7月11日经曾*锋介绍到公司收废品时，认为公司挖掘机铲斗可以维修，与曾*锋谈妥维修要求，费用1000元。曾*锋报请公司法人陈寿洪同意外包挖掘机铲斗维修。事故当事人罗*琴因挖掘机铲斗重量较重，发现新源建筑劳务有限责任公司设备设施停放场所有起重器械手拉葫芦（该器械为公司自制简易起重物品用器械，属于公司外包工程工地使用起重物品器械）。在公司曾*锋未拒绝使用的情况下，自带电焊工具进行电焊挖掘机铲斗工作。据在现场的新源建筑劳务有限责任公司员工陈*兵、王*峰描述，死者罗*琴当时正在利用手拉葫芦机械试图吊起挖掘机铲斗，因操作不当使手拉葫芦铁架倒下，被发现时，罗*琴亦倒在旁边，立即拨打120急救，医生到现场确认罗*琴已死亡。乳源瑶族自治县公安司法鉴定中心《鉴定文书》乳公（司）鉴（尸）字[2017]35号，检验意见：罗*琴巨大钝性暴力致重型颅脑损伤死亡。调查本次事故发生的原因，依据新源建筑劳务有限责任公司法人陈寿洪的自述，因当事人罗*琴属公司外包挖掘机铲斗维修人，在未经公司同意的情况下，在公司非生产场所（公司物品堆放场所）进行烧焊挖掘机的行为所产生的事故，属于事故人罗*琴的个人行为，他本人违规操作是导致本次事故发生的直接原因。

2、间接原因。企业安全管理不到位，安全制度不完善。新源建筑劳务有限责任公司经调查主要以分包建筑、道路工程，生产经营与办公场所分离，本次事故场所与公司办公场所相邻，为公司停放车辆、放置其它地工使用的工程机械、设备、设施场所，该场所属于非生产加工场所，因而未设安全管理人员，由公司办公人员兼管。现场检查公司办公楼该场所未发现安全警示标识，未发现安全管理制度，公司人员对事故场所安全管理认识缺乏，以致死者罗*琴未经同意在非生产加工场所进行电焊工作不制止的违规行为，间接造成为死者违规操作提供场所，是造成本次事故发生的原因之一。以上行为归结为企业安全制度缺乏，安全管理不到位，是造成本次事故发生的间接原因。

（二）事故性质

经调查，本次事故经确认为非公司员工罗*琴到新源建筑劳务有限责任公司收废品，承接公司挖掘机铲斗烧焊，未经公司同意的情况下在公司非生产加工场所违规使用手拉葫芦起重器倒下是造成本次事故直接原因（属拆卸承包外修挖掘机违规操作意外事故），事故发生的原因具有不可预判性，故认定本事故为非生产安全事故，属意外事故。

四、对事故有关责任人员、责任单位的处理意见

鉴于此次事故的性质认定为非生产安全事故，政府相关部门在事故发生后积极开展善后应急处理，积极组织事发单位新源建筑劳务有限责任公司与死者家属在属地部门协调，使事故得到平稳处理，未造成社会不良影响。因此，不对造成本次意外事故的单位、个人及相关责任单位进行追究责任。

五、事故防范和整改措施

（一）落实生产经营单位安全生产主体责任。新源建筑劳务有限责任公司及同类型企业要把保护从业人员的生命、安全放在首位；要按照法律法规的规定，认真落实建设工程质量、消防安全以及安全生产相关法律法规规定的同时，全面落实生产经营单位及生产加工场所及附属场所的安全生产保障工作，要设置安全生产监理机构或依法配备专兼职安全管理人员，明确安全生产工作职责；要建立健全以安全生产责任制为核心的各项规章制度和各岗位操作规程，并保证落实；要加强岗位和设备设施及其运行安全检查，发现隐患应当停止操作并采取有效措施解决；要把安全生产“一岗双责”制度落实到生产、经营、建设管理的全过程，做到安全投入到位、安全培训到位，确保安全生产。

（二）加强安全教育培训工作。结合本次事故经验教训，针对本次事故当事人在非生产加工场所进行违规操作行为，事故发生单位新源建筑劳务有限责任公司无人员制止，充分体现企业员工安全生产意识差，使企业存在较大安全隐患。因此，新源建筑劳务有限责任公司及县内同类企业必须牢固树立“安全培训不到位就是重大隐患”的理念，切实做好员工未培训不能生产经营，要全面落实持证上岗和先培训后上岗制度，要强化实际操作和现场安全培训，加强特种作业人员管理，未经培训和取得特种作业操作资格证，不得上岗作业，切实提高各类员工尤其是危险工序关键岗位员工的安全意识和操作技能。乳源瑶族自治县政府责令相关部门要加强安全生产培训教育；认真开展群众性安全生产知识培训、宣传，充分利用广播、电视等单位加强安全生产公益宣传，不断提高公民安全素质，从源头和根本上减少各类事故发生。

（三）强化政府安全生产监管工作，严厉打击工程建设等非法违法行为。乳源瑶族自治县各相关职能部门要吸取本次事故教训，牢固树立安全发展理念，正确处理安全与发展、速度的关系，建立健全安全生产责任体系。针对本次意外事故发生单位在我县主要从事外包建筑、道路等工程建设与维护业务，在对同类企业作项目工程审批的同时，责成有关职能部门要针对行业监管单位进行全面安全隐患排查，针对本地区打非治违工作中存在的突出问题，依法打击各类违法生产经营单位。严肃查处安全生产责任制度不落实、安全生产制度不健全、从业人员未经培训合格上岗和需持证人员无证上岗，企业现场安全管理混乱、违规作业的违法行为，针对安全隐患严重企业要严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施；要加大事故责任追究力度，依法严惩非法违法生产经营建设行为导致事故发生的责任单位及责任人。