关于轧钢厂“10.15”机械伤害事故分析通报

一、事故经过
2014年10月15日13:50左右，轧钢厂高棒生产线19#机架换辊，高棒车间轧制副机长彭兵、轧钢工黄刚和操作工陈晓春对高棒19#架换辊后对轧制线进行安装完后的校正工作；在副机长彭兵对轧机进行油气润滑管安装的同时，轧钢工黄刚就向操作工陈晓春下达轧辊对位手势指令，移动的轧机把当时站在轧机移动滑块正在安装油管的彭兵左脚中指挤压伤。
二、原因分析
（一）直接原因
1、彭兵在对轧机进行油管安装工作时未严格执行轧钢厂《轧钢厂高棒轧钢工岗位环境/职业健康安全作业指导书》第8.9条“进入轧机处理故障之前，必须和CS2联系确认后，将控制开关由集中拨至就地位置并锁定方可进行”相关规定；
2、轧钢工黄刚违章指挥，在对操作工陈小春下达轧辊对位手势指令前，未确认作业现场人员是否已撤离，盲目下达操作指令。
3、操作工陈小春违章操作，违反轧钢厂《高棒轧钢工环境/职业健康安全作业指导书》第8.19条“操作控制面板前应先确认按钮选择正确，应密切注意所操作机架周围状况，确认现场所有人员撤离至安全区域后方可操作”之规定。
（二）间接原因
1、现场共同作业人员互保不到位，指挥者黄刚未及时提醒当事人撤离至安全区域；
2、高棒车间对检修监管不足，对员工违章作业行为查处不力；对员工作业指导书培训教育也不到位；
3、轧钢厂安全管理存在薄弱环节，对换辊等检修作业过程督导、规范不够；对检修过程监管不到位，未能及时纠正员工违章行为。
三、防范措施
（一）轧钢厂应加强员工作业指导书的学习，提高员工安全意识，规范员工作业行为，对涉及到此类检修作业时，必须执行“谁作业、谁安全锁定确认、谁解锁”的锁定程序；
（二）轧钢厂应进一步规范开机前试小样、机架对位等作业行为，明确设备启动前所有现场人员必须撤离至安全区域，制定相应的确认流程，并对作业指导书进行重新修订；（10月16日前完成）
（三）轧钢厂应加强检修过程监管，大力查处类似违章行为，杜绝类似事故再次发生；
（四）轧钢厂在检修过程中应加强作业人员之间信息的交流和沟通，对现场违章行为做到互相制止、互相监督，共同确保检修过程的安全。
四、责任划分及考核
（一）副机长彭兵未严格执行轧钢厂《轧钢厂高棒轧钢工岗位环境/职业健康安全作业指导书》规定，对此次事故负主要责任；
（二）轧钢工黄刚违章指挥，对此次事故负主要责任；
（三）操作工陈小春违章操作，违反轧钢厂《高棒轧钢工环境/职业健康安全作业指导书》，对此次事故负次要责任；
（四）轧钢厂车间、班组安全管理存在薄弱环节，对检修作业过程督导、规范不够，对员工违章作业行为查处不力，对员工作业指导书培训教育不到位，对此次事故负有管理责任；
（五）轧钢厂厂部对检修过程安全监管不到位，未能及时纠正员工违章行为，对此次事故负有一定管理责任；
（六）根据《轧钢厂2014年安环考核细则》，考核如下：
1、考核当事人彭兵500元、指挥人黄刚500元；
2、考核次要责任人陈小春300元；
3、考核高棒车间负责人邓许池2000元、车间副主任赖建国1400元、车间副主任吴斌1400元，车间兼职安全员王永朝1000元、轧制丁班机长汤斌1000元，；
4、考核轧钢厂安环科挂片安全员郑立400元，安环科长彭飞500元。