甲方：XX县XXX中心卫生院                           
        乙方： 
        依照《中华人民共和国消防法》等法律规定，为保障各承租人的合法权益，确保本院出租房屋及承租人的人身和财产安全，结合出租房屋的实际情况，甲、乙双方签订消防安全责任如下：
        一、甲方的消防安全职责：
        1、向乙方传达消防法律法规、规章制度和消防安全注意事项。
        2、维护出租房屋范围内公共区域的消防安全，加强消防安全巡查工作。
        3、甲方在必要时，经事先通知，可对乙方的承租房屋内进行消防安全检查。如发现乙方的承租房屋内存有消防安全隐患，有权及时进行整改。在任何时候，如遇火灾等紧急情况，甲方有权不经通知而进入乙方承租区域内采取合理的方式进行灭火，且不承担因灭火过程中应急处置而对乙方所造成的损失。
        4、对出租房屋的消防设施、设备、器材等进行检查和保养，发现问题及时处置。
        5、配合公安机关、消防部门及其他执法机关对消防违法犯罪案件进行调查取证等工作。
        二、乙方的消防安全责任：
        1、认真学习、贯彻、执行《中华人民共和国消防法》和其他消防法规。
        2、乙方人员必须遵守国家及省市的各项消防管理规定及出租房屋的各项消防安全制度。
        3、负责建立健全承租房屋的消防安全制度和措施，制定消防安全岗位责任制，落实承租区域消防责任。
        4、自觉接受甲方的消防安全检查。
        5、在结束营业前负责切断承租房屋内的电源。
        6、不得在出租房屋内存放易燃、易爆等危险品。
        三、其他：
        1、  此责任书经双方签字盖章后生效。
        2、  此责任书的未尽事宜或因国家及本市有关法规发生变更，甲、乙双方可共同协商修改责任内容。
        3、  甲、乙双方租赁合约终止，此责任书自动解除。
       
        甲方（盖章）                              乙方：
             
       
        年      月     日                   年     月      日