2020年5月29日下午两点左右，在衡阳市珠晖区和平乡湖东村跃进组易明辉木业加工厂内，发生一起锅炉蒸汽灼伤事故，造成事故现场3人重伤（其中1人在入院治疗30天后死亡），直接经济损失118.35万元，不含后期治疗费用及死者赔偿金。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经珠晖区人民政府同意，2020年7月17日，由区应急管理局牵头，区市场监督管理局、公安珠晖分局、区总工会、和平乡等单位组成事故调查组，同时邀请了珠晖区纪委监委派员参加事故调查工作。

调查组成员先后多次深入事故现场进行勘察，调取查阅有关资料，对有关人员进行调查、询问、取证；对有关设备设施、工艺流程和安全管理等方面进行了全面分析，委托湖南省特种设备检验检测研究院对锅炉进行了检验，并形成了技术报告。调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，查明了事故发生经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任者和责任单位的处理意见和事故防范整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1.珠晖区易明辉木业加工厂（以下简称易明辉木业加工厂），成立于2019年10月29日，坐落于衡阳市珠晖区和平乡湖东村跃进组，现有员工三人。是一家经营木材加工及销售的个体工商户（实际是非法提炼樟脑油的一家作坊式个体工商户），经营者为易文明，统一社会信用代码：92430405MA4QWN2D4B。

2.丁紫衡，男，32岁，衡东县洣水镇大塘村7组人，易明辉木业加工厂锅炉安装承包人，是易明辉木业加工厂非法改造锅炉安全阀的具体执行者。

3.陈理承，男，35岁，广西藤县埌南镇杨村国保组人，与丁紫衡通过网络游戏相识，于2020年4月从广西来到衡阳跟随丁紫衡承接各种安装业务。在本次易明辉木业加工厂锅炉安装承包工程中，陈理承协助承包人丁紫衡负责电焊工作。

（二）事故锅炉基本情况

事故锅炉，已闲置两年多时间，系2020年5月1日易文明花费17000元从湘潭县云湖桥镇史家坳一家已封停的企业（法人代表唐志伟）购得。

该锅炉主要参数为：锅炉制造许可证：TS2143021-2015；特种设备设计文件鉴定号：TSWJGLHN02-20110142；产品名称：立式水管锅炉；产品型号：LSG1.0-0.09-M；产品图号：DT1501-2；制造编号：2017-181；制造完工日期：2017年12月。其外形见图一。

图一  锅炉外形图

（三）事故单位安全管理情况

易明辉木业加工厂是一个家庭作坊式加工厂，安全管理由经营者易文明自己负责管理，外出时交给在厂里做杂工的李兴荣临时兼管。该厂未制定安全生产管理制度、隐患排查治理制度、安全培训制度、锅炉安全管理制度等；也未对厂里员工按规定进行系统的安全教育培训，只是在开工做事的时候，口头嘱咐大家要注意安全。

二、事故发生的经过及救援情况

2020年5月28日下午1点左右，丁紫衡对其所安装的锅炉进行试运行，点火燃烧半小时左右，安全阀开始出现漏气。易文明见此情景便第一时间打电话给锅炉供应商，锅炉供应商给易文明的建议是用几块砖头压着安全阀，让安全阀不漏气，在一旁的丁紫衡按此方法在安全阀上面放了三块砖头，安全阀漏气问题暂时得到解决，锅炉继续工作至下午2点多，终于在当天就蒸馏出樟脑油。根据锅炉调试当天的产能，易文明觉得这样离一次熬制3桶樟脑油的要求相差甚远，希望锅炉安装承包人丁紫衡再想想办法。丁紫衡为了达成易文明要求的产能，便擅自通过非法改造安全阀来解决问题。

2020年5月29日上午，丁紫衡和陈理承从华源市场旁边的中湘机电五金大市场凭经验购买了一只弹簧式安全阀，并在当天上午12点左右，将新购的弹簧式安全阀更换完闭。当天下午2点，周满娥（易明辉木业加工厂锅炉工）开始给锅炉点火进行试运行，此时丁紫衡和陈理承正在对运行锅炉旁的废弃锅炉进行焊接固定，以防倾倒。大约半个小时后，更换过新安全阀的锅炉其内胆出现爆裂（见图二），爆裂后，瞬间大量的超压蒸汽和高温水从裂口处喷到锅壳内侧并向外泄漏，导致现场丁紫衡、陈理承、周满娥三人不同程度烫伤，同时，瞬间释放的蒸汽和水作用到炉胆前壁，产生巨大的推力，将锅炉向前推倒（见图三）。

（图二，割开锅壳后可见内胆爆裂痕迹图）

（图三，新锅炉与废弃锅炉之间的位置图）

事故发生后，厂房内其他作业人员立即向易文明报告，易文明接到事故报告后，立即拨打了"120"报警，并迅速赶往事故现场组织救援。随后急救车将三名受伤人员送到南华大学附属南华医院进行抢救。经过医院精心治疗，丁紫衡、周满娥已平安出院，但仍需后期治疗；因陈理承烫伤面积达95%，在入院治疗30天后去世。现三人已产生治疗费用116.35万元，尚欠医院27.58万元。

事故发生后，和平乡政府组织死者陈理承家属与易明辉木业加工厂协商处理善后事宜，经过协商，现易文明已支付2万元丧葬费。就赔偿问题，死者陈理承家属已委托律师进行跟进。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

易文明、丁紫衡、陈理承违反《中华人民共和国特种设备安全法》（国家主席令〔2013〕第4号）有关规定，擅自改装锅炉上的安全阀（注：根据质检总局关于修订《特种设备目录》的公告2014年第114号，安全阀属于特种设备。）造成锅炉严重超压运行，是导致这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.安全管理存在漏洞。易明辉木业加工厂，无视国家法律法规，未落实安全生产主体责任，安全生产规章制度和操作规程不健全，安全管理规定得不到有效落实。经营者易文明外出，作业现场安全监督检查缺失，对存在的安全隐患和违规行为未能及时采取有效措施制止。

2.安全生产教育和培训不到位。易明辉木业加工厂对员工未按规定有计划地进行安全教育培训，也未对员工进行岗前培训，员工安全知识欠缺，岗位风险意识不强，且特种作业人员无证上岗。

3.安全意识淡薄。易文明明知锅炉安装承包人丁紫衡无相关安全资质，依然将锅炉安装项目发包给不具备安全生产条件的丁紫衡等人。丁紫衡等人无视《中华人民共和国特种设备安全法》（国家主席令〔2013〕第4号）第二十三条："特种设备（此处指安全阀）安装、改造、修理的施工单位应当在施工前将拟进行的特种设备安装、改造、修理情况书面告知直辖市或者设区的市级人民政府负责特种设备安全监督管理的部门"之规定，非法改造，导致事故发生。

4.易明辉木业加工厂未经许可非法生产危险化学品（樟脑油），违反《安全生产许可证条例》的相关规定，通过锅炉蒸汽蒸馏出樟脑油也是造成这起事故的间接原因。

5.和平乡党委、政府及湖东村两委落实安全生产工作不力，对企业安全生产督促检查不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位。在2019年10月17日区应急管理局因衡阳市珠晖区福森木材加工厂安全条件不具备，对其依法作出停产停业整顿后，和平乡湖东村跃进组对辖区内的企业安全生产失察，明知该厂区存在安全隐患依然将破旧厂房转租给易明辉木业加工厂进行生产。

（三）事故性质

经调查分析认定，珠晖区和平乡易明辉木业加工厂5.29"

锅炉蒸汽灼烫事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）建议不予追究责任人员

陈理承，男，35岁，锅炉安装承包人丁紫衡请来的安装工人。安全意识淡薄，违反国家有关规定，协助丁紫衡对锅炉上的安全阀进行非法改造，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，可能构成重大责任事故罪。应当根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令〔2007〕第493号）第二十六条第三款的规定，移送衡阳市公安局珠晖分局依法审查。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予处理人员

1.易文明，男，39岁，易明辉木业加工厂经营者。安全意识不强，未按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定履行其安全生产职责，违反《安全生产许可证条例》（国务院令〔2014〕第653号）第十九条之规定，在"5.29"锅炉蒸汽灼烫事故中负有主要领导责任。其行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，可能构成重大责任事故罪。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条第三款的规定，建议移送衡阳市公安局珠晖分局依法审查。

2.丁紫衡，男，32岁，易明辉木业加工厂锅炉安装承包人。安全意识淡薄，在2020年5月29日对锅炉上的安全阀（安全阀属于特种设备）进行非法改造，造成严重安全隐患，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，可能构成重大责任事故罪。应当根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第二十六条第三款的规定，移送衡阳市公安局珠晖区分局依法审查。鉴于其在事故中身受重伤，建议对其批评教育。

3.周满娥，女，41岁，易明辉木业加工厂锅炉工。安全意识浅薄，在未取得锅炉特种作业操作证下，从事锅炉操作工作，在这起事故中负有一定的责任。鉴于其在事故身受重伤，建议对其批评教育。

（三）建议给予行政处罚的单位和个人

1.易文明，男，39岁，易明辉木业加工厂经营者。易明辉木业加工厂安全管理制度不健全，安全管理人员配备不足，安全生产投入不足，致使易明辉木业加工厂不具备安全生产条件，从而导致事故的发生。经营者易文明对事故的发生负有主要责任，建议由珠晖区应急管理局依据《安全生产法》第九十条第二款之规定对易文明给予罚款处罚；依据《安全生产法》第一百零八条的规定对其进行停产停业整顿。

2. 丁紫衡，男，32岁，易明辉木业加工厂锅炉安装承包人。未按照《中华人民共和国特种设备安全法》第二十三条之规定在对锅炉改装前向衡阳市市场监督管理局进行书面报备，并在没有认真研读锅炉技术资料及根本不清楚锅炉各项技术参数和安装要领的情况下，完全凭经验来进行安装和调试，对事故负有主要责任。建议由珠晖区市场监督管理局依法对其给予罚款处罚。

（四）建议给予纪律问责的个人

曾维新，中共党员，和平乡湖东村"两委"委员，负责全村安全生产监管。对易明辉木业加工厂管理制度不健全、安全管理人员配备不足，安全生产投入不足，员工未按规定进行安全教育和培训的问题监督检查不到位。对事故发生负有监管责任，建议区纪委监委对其违纪问题进行立案审查。

五、防范和整改措施建议

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

1.易明辉木业加工厂要认真吸取"5·29" 锅炉蒸汽灼烫事故教训,认真分析事故发生的原因，停产停业整改。要进一步建立健全各项安全生产责任制度，层层压实安全生产主体责任，严格遵守国家安全生产法律法规，有效防范安全生产事故的发生；进一步完善安全管理制度、操作规程，应急措施，切实加强锅炉的安全管理，坚决杜绝违章指挥和违章作业行为发生。

2.强化安全教育培训。企业要制定教育培训计划，按照培训计划严格落实，认真组织从业人员按规定要求培训到位，注重培训效果，未经培训考核合格的人员不得上岗作业，切实提高从业人员的安全意识、责任意识及作业过程中对危险因素的鉴别判断和处置能力。做到自觉严格执行安全管理制度和操作规程。

3. 立即开展安全隐患大排查大整治行动，全面消除各类事故隐患。全区各级各相关部门要紧盯事故易发高发的重点行业、重点部位、重点岗位、重点区域，特别是"散乱污"企业、镇街和村（社区）小作坊，全面抓好安全隐患的排查治理工作。对排查出的问题和隐患，要进行风险评估，限期进行整改。潜在风险大的，要坚决予以停产整顿；限期不能解决问题的，坚决关闭取缔。进一步加大依法处罚力度，坚持零容忍、严执法，按照凡违法必处罚、凡处罚必从严的原则，依法依规严厉查处非法违法行为，始终保持安全生产"打非治违"高压态势。

4. 多措并举，采取有力措施，切实强化企业主体责任落实。在摸清企业底数的基础上，对企业分类管理。一是依法办企业，企业首先要守法，对违法违规又无法整改的企业进行关闭。二是企业要加大安全投入，对于安全生产起点低的企业要督促制定提升方案，限期提升安全管理水平。三是抓好安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设，督促企业牢固树立风险意识，将"双重预防体系"建设作为企业落实安全生产主体责任的核心内容，筑牢遏制生产安全事故的"两道防火墙"。

珠晖区易明辉木业加工厂应当自接到事故调查报告及批复的3个月内，将有关责任人员、事故防范和整改措施的落实情况书面报送珠晖区应急管理局。