2024年1月26日12时25分许,阿勒泰市将军山滑雪场发生一起一名游客进入非开放区域滑雪时不慎摔倒受伤,经抢救无效死亡的滑雪摔倒事故,造成1人死亡,直接经济损失99万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定,阿勒泰市人民政府组织应急管理局、市公安局、总工会、市文体广旅局派员成立将军山滑雪场“1·26”事故调查组,对该起事故进行组织调查。同步邀请市检察院介入事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”的原则和“四不放过”要求,通过现场勘验、询问谈话、调查取证和综合分析,查明了事故发生经过,查清了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了事故处理和整改防范措施建议。
经调查认定,阿勒泰市将军山滑雪场“1·26”事故是一起生产安全非责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生地单位概况
企业名称:新疆阿尔泰山冰雪旅游有限责任公司将军山滑雪场;企业类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);成立日期:2023年12月4日;法定代表人:俞光普;营业期限:季节性;住所:新疆阿勒泰地区阿勒泰市解放路6区195栋一层11号;统一社会信用代码:91654300MA77UA7016。经营范围:旅游业务;高危险性体育运动(滑雪);食品销售;餐饮服务住宿服务;从事体育培训的营利性民办培训机构(除面向中小学生、学龄前儿童开展的学科类、语言类文化教育培训);一般项目:体育场地设施经营(不含高危险性体育运动);园林绿化工程施工;旅行社服务网点旅游招徕、咨询服务;物业管理;停车场服务;票务代理服务;会议及展览服务;露营地服务;酒店管理;公共事业管理服务;供应链管理服务;体育赛事策划;体验式拓展活动及策划;电动汽车充电基础设施运营;小微型客车租赁经营服务;体育用品设备出租;休闲娱乐用品设备出租;蓄电池租赁;服装服饰出租;招投标代理服务;森林公园管理;游览景区管理;名胜风景区管理;自然生态系统保护管理;生态恢复及生态保护服务;体育竞赛组织;组织体育表演活动;公园、景区小型设施娱乐活动;承接总公司工程建设业务;森林经营和管护;体育场地设施工程施工;日用百货销售;游艺及娱乐用品销售;旅游开发项目策划咨询;休闲观光活动;特种设备出租;机械设备租赁;凭总公司授权开展经营活动【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】。
(二)事故发生单位安全管理情况
将军山滑雪场由新疆阿尔泰山冰雪旅游有限责任公司运营共有员工411人。
1、建立健全并落实全员安全生产责任制情况。一是企业成立了由总经理任组长的安全生产领导小组,设立了专职安全生产管理机构安全生产部,配备了专职安全经理。二是全员签订安全生产责任书,明确了每个岗位的安全生产职责。三是企业与游客签订线上服务协议书和免责声明,明确告知严禁私自进入雪场明令禁止的野雪区域和未开放雪道。
2、制定并实施安全生产规章制度和操作规程情况。企业制定了隐患排查、安全例会等安全生产管理制度,索道、拖牵、魔毯、造雪机等安全操作规程,公司坚持预防在,不断推进双重预防机制建设,持续加强安全生产标准化建设。
3、制定和实施安全生产教育和培训工作情况。企业依据有关规定对从业人员认真开展三级安全教育,并结合晨会及班前警示教育,不断增强员工安全意识。严格落实索道、电力等特种作业人员定期培训,持证上岗等强制定规定。
4、保证安全生产投入有效实施情况。企业开通安全生产专用账户,落实专款用于安全生产设备设施、日常检查、隐患排查、人员培训、应急演练等,根据企业营收情况,及时足额提取使用安全生产费用,安全生产费用提取和使用符合相关规定。
5、安全风险管控、日常检查及安全隐患排查治理工作开展情况。企业紧盯雪道、索道、雪具大厅等重点领域、关键部位,从安全管理人员配备,到防护网的安装,到警示提示标识,到限速、风险告知牌等入手,不断落实落细各项安全防范措施。从总经理到分管人员到安全管理人员,严格按照职责定期开展安全检查和隐患排查,结合极端天气及时召开风险分析研判会议并发布预警预告。
6、组织制定并实施应急救援预案情况。企业制定了滑雪场生产安全应急处置预案,设立医疗救护室,与地区人民医院签订《协议书》,开通滑雪场应急救援绿色通道。定期组织消防、索道等重点隐患部位应急演练,针对演练情况认真开展评估,进一步修订和完善现场处置方案。
7、报告制度落实情况。企业根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和查处条例》等法律法规文件,第一时间上报至企业负责人及集团公司。严格按照国家规定,1小时内上报阿勒泰市文体广旅局、市应急管理局等相关部门。根据市委市政府有关重大事项报告规定,严格落实口头及书面报告要求。
(三)部门安全监管情况
将军山滑雪场,由阿勒泰市文化体育广播电视和旅游局按照《经营高危险性体育项目许可管理办法》对将军山滑雪场颁发
《高危险性体育项目经营许可证》。
阿勒泰市文化体育广播电视和旅游局按照文化体育旅游安全生产专业委员会职责每月组织成员单位召开安全生产分析研判会议,制定安全防范措施,把将军山滑雪场作为重点监管对象管理,采取四不两直方式开展安全生产检查,发放极端天气提示函4份,不定期对雪场开展安全生产检查。同时通过零距离、雪都文旅、微信群等平台及时发布天气气象灾害等消息,及时通知各景区景点雪场做好各项自然灾害防范工作,发布禁止滑野(雪)冰的公告,给各乡镇街道下达《关于对滑(野)雪(冰)开展排查整治的通知》。
(四)事故发生经过
10时56分李艳萍女士(着浅蓝色雪服、红色裤子、佩戴滑雪头盔)在前台办理进场手续。
12时25分,进入向光道开展双板滑雪运动。
12时25分,李艳萍女士在滑雪过程中摔倒。
12时27分,正在向光道更换水滤的工作人员发现后立即呼叫雪场救援。
12时32分,4名雪场救援工作人员迅速到达现场开展救援工作,于第一时间拨打120急救电话。
12时52分,120急救车送往阿勒泰地区人民医院救治。
13时44分,经地区人民医院抢救无效亡。
(五)事故现场情况
事发点位于将军山滑雪场向光道,上方为银光大道,下方为开心谷,左邻银光大道,右邻的佛光大道,事发时为未开放雪道。向光道长度1060米,上半段宽度60米,中下段宽度40米,向光道局部坡度40°,陡坡长度470米。事发时向光道入口处设置防护网并张贴《未开放雪道禁止入内》标识。
(六)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡,死者李艳萍,女,白族,40岁,云南籍游客,身份证号:530102********272X,电话:137****7612,职业:医生。直接经济损失99万元。
(七)其他情况
事故发生当天,1月26日12时--18时,晴,最低气温-18度,最高气温-5度,东北风,无重大舆情发生,无不稳定因素。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
2024年1月26日12时25分许,将军山国际滑雪度假区发生一起游客意外摔伤事故,12时52分120急救车送往阿勒泰地区人民医院救治,并同步向地委、行署主要领导进行电话汇报,并向阿勒泰市委报告,向保险公司报案。随后成立将军山国际滑雪度假区“1·26”事故善后处置工作领导小组,启动应急预案及舆情防控工作。
不存在迟报、谎报、瞒报情况。
(二)事故现场应急处置情况
1.相关部门应急处置
接到事故报告后,市政府、市应急管理局、市文旅局、市公安局等相关单位第一时间赶到现场开展应急处置、善后处理和事故调查工作,事故后果没有进一步扩大。
2.企业应急处置
事发后,将军山滑雪场拨打120急救电话,12时52分120急救车送往阿勒泰地区人民医院救治,同步向阿勒泰地委主要领导进行电话汇报,向阿勒泰市委、市政府以及应急部门、行业监管部门报备,地市领导要求将军山方面与家属保持联系,确保事故能够得到妥善处理。随后成立将军山国际滑雪度假区“1·26”事故善后处置工作领导小组,启动应急预案及舆情防控工作。并对现场进行保护,向公安局报警及保险公司报案,调取相关监控视频存档,并联系阿勒泰市公证处人员对现场情况进行证据保全公证。新疆阿尔泰旅游发展集团有限公司党政主要负责同志、分管安全生产工作副总、法务部经理一行4人立即前往现场开展处置善后工作。1月26日13时15分与其丈夫取得联系,其同行家属(2个儿子,未在一起滑雪,聘请非雪场私人教练在其他雪道滑雪)安排专人接往酒店,并全程陪同做好情绪安抚工作。
(三)善后情况
1月26日17时,经泰旅集团党委研究决定,立即成立将军山滑雪场“1·26”事故善后处置工作领导小组,下设善后工作组、安全隐患排查组、舆情处理组、综合服务保障组、联络沟通组五个工作小组,全力负责事故善后处置工作。
1月27日11时40分,其家属、保险公司一行4人(丈夫王晓波、母亲、侄子及泰康保险公司人员)抵达阿勒泰,新疆阿尔泰山冰雪旅游有限责任公司派遣专人专车全程陪同,并安排住宿、用餐等事宜。
1月27日16时40分,在工作人员陪同下,其家属、保险公司一行4人至阿勒泰市刑警大队查看现场视频,随后其丈夫、侄子前往事发现场实地查看。对阿尔泰山冰雪旅游有限责任公司反映的事故情况无异议。
1月28日15时,李艳萍工作单位委派人员前来慰问,新疆阿尔泰山冰雪旅游有限责任公司负责安排专人专车陪同,并安排与家属见面。
1月29日10时,新疆阿尔泰山冰雪旅游有限责任公司工作人员陪同家属、同事一行8人前往殡仪馆。11时前往火葬场完成火化,16时陪同家属(侄子及泰康保险公司人员)前往医院开具门诊诊断证明材料。
1月30日13时10分,新疆阿尔泰山冰雪旅游有限责任公司安排专人专车陪同其家属、同事一行8人至阿勒泰雪都机场乘机,乘坐东航 MU9806 航班在西安转机返回云南。截至目前,其家属情绪稳定,无社会面舆情发生。
经新疆阿尔泰山冰雪旅游有限责任公司与其家属经过4轮谈判,及中国人寿财产保险股份有限公司阿勒泰地区中心支公司专人现场查验,签订最终补偿协议,由中国人寿财产保险股份有限公司阿勒泰地区中心支公司负责赔付99万元,已全部支付完毕。
(四)事故应急处置评估
1月26日,事故发生后,市公安局、市文旅局、市应急管理局、地区人民医院初期响应人员出动迅速,阿勒泰市委、市人民政府领导及时赶赴事故现场,组织各方力量全力做好隐患排查、善后安抚等工作。应急处置工作有力有序有效,没有发生次生事故灾害,没有发生新的人员伤亡,没有引发重大社会不稳定事件。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
事故调查组经过现场实地查看、问询有关人员、调取并查阅相关资料、现场综合分析,综合分析如下:
将军山滑雪场按照《中国滑雪场所管理规范(2017年修订版)》第四章滑雪场所的安全管理相关规定,建立健全了安全生产管理制度,开展了安全生产教育培训,在未开放雪道设有防护网和禁止入内标识,利用喇叭进行不准进入未开放雪道的语音提示,配备了安全管理及安全巡逻人员,线上在将军山国际滑雪度假区公众号对当天未开放雪道进行了公示。线下签订了滑雪者和嬉雪者须知明确规定禁止在未开放雪道滑雪。
根据《中国滑雪场所管理规范(2017年修订版)》第四章第二十七条:对滑雪者行为及安全要求“滑雪中发生的伤害事故,多为滑雪者自行跌倒或互相碰撞而致,有不可预见性,属意外伤害事故”。
综上所述,李艳萍,作为滑雪爱好者,私自进入未开放雪道,是导致事故发生的直接原因。行业监管部门履职尽责,将军山滑雪场安全生产管理到位与本次事故不存在因果关系,因此“1·26”事故是一起生产安全非责任事故。
(二)事故相关检测检验和鉴定情况
此次事故未涉及相关检测检验和鉴定事项。
(三)其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析,排除人为故意破坏、突发灾害因素、突发疾病等影响。经公安调查结论本次事故系个人私自进入未开放雪道滑雪的个人行为造成,排除他杀嫌疑。
(四)间接原因分析
无
四、有关责任单位存在的主要问题
(一)新疆阿尔泰山冰雪旅游有限责任公司各项安全生产管理制度、安全生产责任制和安全操作规程,安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制健全。安全生产费用提取和使用符合规定,修订了生产安全事故应急预案,并定期组织应急预案演练编写评估报告。开展安全教育培训,隐患排查治理工作,现场配备专职安全管理人员,设置安全警示标志牌、限速牌、风险告知牌,防护网。日常巡查安排有序、通过各种方式宣传滑雪安全事项。
(二)阿勒泰市文体广旅局按照《中国滑雪场所管理规范(2017年修订版)》第四章滑雪场所的安全管理相关规定,对该公司的安全保证、滑雪指导员、安全巡察人员、索道等机械设备、器材服务、安全网等安全保障内容进行检查符合条件。
综上所述,阿勒泰市文体广旅局监管工作做到履职尽责,新疆阿尔泰山冰雪旅游有限责任公司运营的将军山滑雪场规章制度齐全,每日工作安排有序,符合营运安全条件。
五、对事故责任单位及事故责任者的处理建议
(一)建议免予责任追究的人员及单位
李艳萍,作为滑雪爱好者,私自进入未开放雪道,是导致事故发生的直接原因。对本次事故负有直接责任。
(二)已被司法机关采取强制措施人员
无
(三)建议移送司法机关处理的人员
根据事故调查组相关单位的意见,本次事故中,事故单位与相关责任人员未构成《中华人民共和国刑法》中对安全生产事故追刑的条件,建议不予移交司法机关。
(四)对有关公职人员的处理意见
无
六、事故主要教训和防范措施
此次事故的发生,暴露出企业在游客选择滑雪雪道指导以及滑雪者行为规范宣传方面存在的不足,为了避免类似事故的再次发生,企业深刻汲取经验教训,举一反三狠抓整改:
一是加强信息公示。确保所有滑雪区域的状态(开放/关闭)和难度等级都有清晰的标识,并在游客进入雪场前进行充分的告知。同时增加雪道危险提示网格布密度,增设减速慢行、弯道减速、前方并道、野雪区未开放、关闭雪道、压雪车作业,雪道关闭、救援电话等内容警示标识。
二是加大宣传力度。利用多种渠道和方式,如宣传展板、新媒体、广播播音、视频教程等,加强对《国际雪联十大安全准则》《将军山滑雪场滑雪者行为规范》(暂行)的宣传。
三是增加监管力度。增设巡逻人员及监控探头,确保雪场监控全覆盖,加强对雪道的巡逻检查,及时反馈检查情况,对雪场进行实时监控,确保游客遵守规定,在巡查过程中发现有违反滑雪安全规定的游客进行及时劝阻。
四是完善应急响应。制定详细的雪场各类应急预案,加强应急演练,确保在发生事故时能够迅速有效地进行救援。