2022年7月23日下午15时许,在位于港北区武乐镇东南村广西贵牧生态养殖有限公司养殖场,广西贵牧生态养殖有限公司员工曾某龙被发现在养殖场1期粪污储蓄罐区晕倒在地上,后经广西贵牧生态养殖有限公司员工及港北区武乐镇卫生院医务人员的抢救无效死亡。
事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,港北区人民政府成立了广西贵牧生态养殖有限公司“7.23”伤亡事故调查组(以下简称“事故调查组”),由区政府办公室、区应急局、区农业农村局、武乐镇人民政府、市公安局武乐派出所、区人力资源社会保障局、区总工会等单位派员参加,全面负责事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、询问有关当事人、查阅有关资料查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:
一、事发单位基本概况
广西贵牧生态养殖有限公司成立于2019年4月28日。经营范围是牲畜、家禽饲养、销售;养殖技术咨询。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。注册资本贰仟万元整。公司坐落在港北区武乐镇,公司现有员工6人,存栏生猪4600头。有2个饲养员,一个厂长、一个技术员,一个后勤人员和一个电工。广西贵牧生态养殖有限公司与公司员工签有劳动合同,购买了雇主责任保险。
二、事故发生经过和事故救援处置情况
2022年7月23日下午14时50分,广西贵牧生态养殖有限公司工程部助理郑某安排收废品人员杨某军到贵牧猪场一起清理发酵棚之前工程遗留的铁皮。15时15分,郑某进入养殖场1期粪污储蓄罐区检查前一天整改的管路使用情况时发现公司设备管理员曾某龙(在最里面两个粪污储蓄罐之间的通道)躺在地上,郑某对其叫了几声没有回应,遂到粪罐区外拿了张纸皮为曾某龙扇风取凉,因天气炎热,粪罐区闷热,以为曾某龙中暑,郑某就叫过来收废旧的杨某军进来,帮忙为曾某龙扇凉。15时22分,郑某打电话向养猪场主管、厂长以及公司老板汇报情况,打120叫救护车。1、2分钟后,两人一起把曾某龙抬到粪罐区后风机连廊处,杨某军为曾某龙扇凉、郑某为曾某龙做人工心肺复苏,2、3分钟后厂长韦某宁安排了养猪场里的3名工人对曾某龙进行人工心肺复苏。15时30分左右,东南村支书、村医赶到现场,村医对曾某龙施救。15时35分,武乐镇卫生医院救护车赶到现场,医护人员再次为曾某龙施救,5、6分钟后,经医务人员确认,曾某龙已无生命体征。大约16时。市公安局武乐派出所民警抵达事故现场并对郑某、杨某军、韦某宁、徐某鹏、曾某等人做了问话笔录。
7月23日17时18分接报后港北区应急管理局、港北区农业农村局等有关部门人员立即赶赴事故现场,组织指导善后处置工作。7月26日,港北区人民政府办公室依法成立了事故调查组对该起事故进行调查。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况
(一)人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者曾某龙,男,系广西贵牧生态养殖有限公司从业人员,生产部设备管理员。
(二)经济损失情况
本起事故造成的经济损失约94万元。
四、事故调查情况
(一)事故现场勘查情况
事故现场位于港北区武乐镇东南村,贵牧生猪养殖示范园总面积约为43亩,贵牧生猪养殖示范园采用美式全密闭大跨度猪舍,布局猪场核心养殖区、有机肥发酵生产区、生活区及办公区。发现死者曾某龙的地方在有机肥发酵生产区一期粪污储蓄罐区域。粪罐区域长50米,宽3.5米 ,高3.5米,总面积175 平方米左右。该区域共设有4道半镂空不锈钢门,其中两个侧门,两个通道门。粪污储蓄罐区域使用的通风模式:风机将空气抽入舍外,粪罐区域产生负压,空气从门口进入粪罐区域;气流的路径空气过四单元和五单元风窗被两个单元的风机抽出,每个单元配备有6台风机。粪污储蓄罐共3个(相互联通),每个罐容积60立方,主要是暂存猪场舍内抽出来的粪污。
(二)贵港港北当天天气情况
经查阅事故发生当天气象资料,贵港港北天气:晴,全天气温27℃-35℃,西南风,风速:5km/h,降雨量0.0mm。
(三)广西贵牧生态养殖有限公司有机肥发酵生产区一期粪污储蓄罐棚区域气体检测情况
2022年7月29日上午9时30分,港北区农业农村局工作人员对广西贵牧生态养殖有限公司有机肥发酵生产区一期粪污储蓄罐区域贴封条管控。8月3日下午13时32分,港北区应急管理局委托广西民用燃料及气体产品质量检验有限公司对广西贵牧生态养殖有限公司一期储粪罐棚气体进行气体组分(CH4、CO、CO2、H2S、O2、N2)采样检验,广西民用燃料及气体产品质量检验有限公司出具的检验报告采样中均未检验出CH4、CO、H2S。
(四)南宁市中一司法鉴定所司法鉴定意见
2022年8月11日刘某(曾某龙妻子)、赵某泓(曾某龙继女)、曾某(曾某龙儿子)以亲属身份委托南宁市中一司法鉴定所对曾某龙的尸体进行解剖检验。2022年9月6日,南宁市中一司法鉴定所出具了南宁市中一司法鉴定所司法鉴定意见书(南宁中一司鉴〔2022〕法病鉴字第0547号),南宁市中一司法鉴定所经过尸检给出鉴定意见:被鉴定人曾某龙符合患冠状动脉粥样硬化心脏病猝死。
(五)死者生前作业情况
曾某龙于2022年1月24日入职广西贵牧生态养殖有限公司担任生产部设备管理员这一职位,主要对养猪场的一些机械设备的保养维修和电路水路的保养维修。
(六)死者生前健康状况
曾某龙持有贵港市中西医结合骨科医院2022年1月7日提供的贵港市从业人员健康检查合格证明。据其身边同事反映,该员工在入职后表示自己身体不适需喝中药调理,并向公司申请在养殖场内熬煮中药服用,并多次联系公司技术总监助理钱某科为其打药粉带药,药单上标注“头部中风蒸药”字样。
(七)死者生前受教育培训情况
2022年1月22日,广西贵牧生态养殖有限公司技术总监助理钱某科对曾某龙进行新员工入职前培训,曾某龙持有2006年7月21日贵港市职业技能鉴定中心签发的维修电工技能证书以及2019年10月16日贵港市应急管理局签发的特种作业操作证(低压电工作业)。
五、事故性质
事故调查组通过现场勘查、调取相关资料、询问相关当事人,结合广西民用燃料及气体产品质量检验有限公司检验报告以及南宁市中一司法鉴定所司法鉴定意见书意见分析认为:曾某龙入职前受过技能培训教育并持有特种作业操作证(低压电工作业),入职后接受过广西贵牧生态养殖有限公司岗前教育培训,据曾某龙与公司同事的聊天以及其在养猪场熬煮治疗中风药服用行为,曾某龙生前身体健康状况一般。事故发生当天,天气炎热,广西贵牧生态养殖有限公司有机肥发酵生产区一期粪污储蓄罐区域空气闷热,通风设备正常运行,没有违章指挥和强令冒险作业行为(8月3日港北区应急管理局委托广西民用燃料及气体产品质量检验有限公司对广西贵牧生态养殖有限公司一期储粪罐棚气体进行气体组分(CH4、CO、CO2、H2S、O2、N2)采样检验,采样中不含甲烷、一氧化碳、硫化氢等有毒有害气体)。经南宁市中一司法鉴定所对曾某龙的尸体解剖检验,被鉴定人曾某龙符合患冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死。
综上所述,认定广西贵牧生态养殖有限公司“7.23”伤亡事故为非生产安全事故。
六、事故防范建议和整改措施
广西贵牧生态养殖有限公司“7.23”伤亡事故的发生,教训十分深刻。为深刻汲取事故教训,有效防范类似事故发生,特提出以下防范和整改措施建议:
(一)深刻汲取事故教训,强化安全生产责任落实。广西贵牧生态养殖有限公司要深刻汲取事故教训,举一反三,按规定设置安全生产管理机构,加强现场管理人员的工作责任心,开展安全生产隐患大排查大整治,对检查出的问题和隐患及时整改,及时消除事故隐患,防止类似事故发生。
(二)加强安全教育培训力度。广西贵牧生态养殖有限公司要严格按照国家安全生产法律、法规的规定,建立并执行安全生产教育和培训制度,加大对从业人员的安全教育培训力度,培训的内容不能千篇一律,要做到有针对性。根据不同岗位特点进行安全教育培训。提高员工自我保护意识,教育从业人员严格遵守安全操作规程,遵守劳动纪律,自觉抵制违章指挥和冒险作业行为。
(三)强化安全监管
1.各乡镇、街道要履行安全生产属地管理职责,认真贯彻安全生产法律法规和上级安排部署,及时发现和纠正各生产企业安全生产管理存在的严重问题。
2.有关行业主管部门认真推动安全发展理念,健全安全监管责任制,按照党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责,管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全和谁主管谁负责的原则,完善和落实安全生产责任体系。要对事故单位的相关责任人进行约见警示谈话,切实履行安全监管责任,强化安全管理,督促企业落实安全生产主体责任,完善安全生产责任制,加大安全生产监管力度,严防此类事故的再次发生。